Ventilazioni pressometriche a target di volume: cosa sono, quando usarle, quando evitarle, come impostarle.

Le ventilazioni pressometriche a target di volume sono, come dice lo stesso nome, ventilazioni pressometriche, cioè con pressione costante e flusso decrescente durante l’inspirazione (se il paziente è sufficientemente passivo). A differenza delle usuali ventilazioni pressometriche si imposta un obiettivo (target) di volume corrente a cui il ventilatore deve tendere e non la pressione da applicare durante l'inspirazione (figura 1), che è decisa dal ventilatore valutando il volume corrente ottenuto e la pressione inspiratoria applicata nell’inspirazione precedente.

Figura 1

Come spesso accade, i ventilatori meccanici di differenti marche ci complicano la vita utilizzando nomi differenti per identificare modalità di ventilazione uguali. Di solito la denominazione di una ventilazione pressometrica a target di volume contiene il termine “volume”  (ad esempio “volume garantito” o “volume target”) oppure “adattativo” o “autoflow”. Per sapere quale è la denominazione sul ventilatore che stai utilizzando, prova le ventilazioni in cui devi impostare un volume e guarda la forma di pressione e flusso inspiratori: se sono quelli tipici di una pressometrica, hai individuato le ventilazioni pressometriche a target di volume.

Le 3 modalità di ventilazione pressometrica a target di volume

Le 3 principali modalità di ventilazione pressometrica (pressione controllata, pressione di supporto e SIMV) hanno la corrispondente modalità pressometrica a target di volume:

• Pressione controllata a target di volume: oltre al volume target devi impostare il tempo inspiratorio (o il rapporto I:E) e la frequenza respiratoria. E’ quindi una ventilazione ciclata a tempo (l’inspirazione finisce quando è completato il tempo inspiratorio impostato), in cui il paziente ha la possibilità di aumentare la frequenza respiratoria attivando il trigger.
• Pressione di supporto a target di volume: oltre al volume target devi impostare la percentuale del trigger espiratorio (anch’esso ha denominazioni differenti nei diversi ventilatori, ma è facilmente identificabile perché è espresso in percentuale) ma mancano l’impostazione del tempo inspiratorio, del rapporto I:E e della frequenza respiratoria (possono essere presenti per l’impostazione dell’eventuale ventilazione di backup che si attiverebbe se il paziente dovesse avere un periodo di apnea). Il trigger espiratorio definisce la percentuale di flusso inspiratorio (rispetto al suo picco) al quale in ventilatore cicla, cioè termina l’inspirazione per passare all’espirazione. (puoi vedere anche i post del 22/05/2011 e del 27/12/2017). 
• SIMV a target di volume: si impostano gli atti mandatori come nella pressione controllata a target di volume e gli atti spontanei vengono erogati in CPAP o con una tradizionale pressione di supporto.

Come il ventilatore ricerca la pressione inspiratoria appropriata.

Quando il ventilatore eroga il primo atto respiratorio in una ventilazione pressometrica a target di volume non ha la più pallida idea di quanta pressione sia necessaria per ottenere il volume target. Esistono due diverse strategie per far iniziare una ventilazione pressometrica a target di volume:

1. il primo atto respiratorio è erogato con ventilazione volumetrica tradizionale, il ventilatore misura la pressione di plateau e dal secondo atto respiratorio inizia la ventilazione pressometrica con una pressione inspiratoria pari al valore della pressione di plateau (figura 2). Solitamente questo approccio è utilizzato per le ventilazioni ciclate a tempo.
2. il primo atto inizia già in ventilazione pressometrica con una pressione prefissata (in molti ventilatori 5 cmH₂O). Questo è il modo tipicamente utilizzato nelle ventilazioni ciclate a flusso.

Figura 2

Dopo il primo respiro in pressometrica, il ventilatore applica in ciascun respiro una pressione inspiratoria condizionata dal volume corrente ottenuto nel respiro precedente: applica la stessa pressione del respiro precedente se il volume corrente realmente erogato è stato uguale a quello target, una pressione inspiratoria più elevata se il volume corrente è stato inferiore a quello target, una pressione inspiratoria inferiore se il volume corrente è stato superiore a quello target.

Nel post precedente ti ho chiesto perchè l’ultimo volume corrente era inferiore al penultimo nonostante una pressione inspiratoria leggermente superiore. Ti ripropongo di seguito l'immagine.

Figura 3

Nelle ventilazioni pressometriche questo accade se si riduce l'attività inspiratoria del paziente. Nella figura 4 ho riprodotto e sovrapposto il flusso inspiratorio dei due atti inspiratori che stiamo considerando.

Figura 4

Si vede che in questo caso la riduzione del flusso (e quindi del volume corrente, che è definito dall’area sotto la curva di flusso) non è dovuta ad una riduzione dell’intensità dello sforzo inspiratorio del paziente sull’ultimo respiro (il picco di flusso inspiratorio è uguale in questi due respiratori), ma ad una minor durata del suo sforzo inspiratorio. Il flusso inspiratorio si riduce più precocemente, l’inspirazione si accorcia e di consguenza il volume si riduce. La variabilità del tempo inspiratorio è tipica delle ventilazioni ciclate a flusso. Il ventilatore reagirà nei respiri successivi con un incremento della pressione inspiratoria per cercare di mantenere il volume espirato al valore del volume target.

Ventilazione a target di pressione: quando è indifferente, quando può essere utile e quando dannosa

Come qualsiasi modalità di ventilazione, una ventilazione pressometrica a target di volume non è “a priori” buona o cattiva, ma può avere vantaggi o svantaggi che dipendono dagli obiettivi clinici, dall’impostazione e dalla interazione con il paziente.

 

Quando è indifferente.

Nei pazienti passivi in ventilazione controllata la ventilazione pressometrica a target di volume ha lo stesso effetto di una ventilazione a volume controllato: garantisce cioè un volume corrente costante adeguando la pressione inspiratoria.
A volte vengono percepiti poteri miracolosi rispetto al volume controllato, ma l’unica differenza è la forma delle curve di pressione e flusso. E’ la forma del flusso che fa determina, per lo stesso volume corrente, una minor pressione di picco a parità di pressione di plateau (figura 5) (vedi anche post del 27/11/2011)

Figura 5

Ricordiamo che la pressione di picco è la pressione raggiunta a fine inspirazione nel ventilatore, mentre la pressione di plateau è quella raggiunta nei polmoni, ed è quindi quella su cui normalmente valutare l'impatto della ventilazione sul paziente.
Premessa l'assenza di differenze sostanziali, personalmente nel paziente passivo preferisco il volume controllato alla pressometrica a target di volume. La ventilazione volumetrica offre dinamicamente più informazioni quantitative su pressione elastica e resistiva. Inoltre la ventilazione a volume controllato consente di decidere la durata del tempo di insufflazione e del tempo di pausa, che nelle ventilazioni pressometriche dipende dalla costante di tempo ed è quindi fuori dal nostro controllo (vedi post del 05/02/2014). Non entro nel dettaglio di quest’ultimo punto, perché si aprirebbe un nuovo ampio capitolo.

Quando può essere utile.

Nei pazienti in ventilazione assistita con segni di attività inspiratoria, una ventilazione a target di volume consente una ripartizione variabile del lavoro respiratorio tra paziente e ventilatore: nei momenti in cui il paziente è più attivo, il ventilatore riduce la pressione inspiratoria erogata, consentendo una maggiore attività dei muscoli respiratori. Se il paziente diventa meno attivo (cioè i muscoli respiratori sviluppano meno pressione) per affaticamento o riduzione del drive respiratorio (ad esempio durante il sonno), il ventilatore incrementa la pressione erogata, lascia che i muscoli respiratori si riposino. In queste condizioni il paziente dovrebbe mantenere sempre un’attività dei muscoli respiratori proporzionale alle proprie capacità e necessità, riducendo il rischio di disfunzione diaframmatica.
Il gioco che abbiamo descritto può essere virtuoso se il paziente mantiene un’adeguata attività dei muscoli respiratori per la maggior parte della giornata, escludendo le ore di sonno. Questa condizione può essere identificata da alcuni segni rilevabili dal monitoraggio grafico (figura 6) associati alla valutazione clinica:

Figura 6

• trigger inspiratorio visibile come una riduzione della pressione delle vie aeree che precede l'inspirazione
• profilo della forma di flusso inspiratorio con concavità verso il basso (flow index > 1) (vedi post del 05/04/2023)
• P_0.1, spesso misurata dal ventilatore, tra 1 e 3 cmH₂O (vedi post del 27/06/2021)
• se è possibile fare una breve occlusione di fine espirazione, al primo tentativo di inspirazione contro le vie aeree occluse rilevare una riduzione della pressione delle vie aeree rispetto alla PEEP totale (ΔPocc) tra 6-7 e 13-14 cmH₂O (corrispondente approssimativamente ad una pressione sviluppata dai muscoli respiratori tra 5 e 10 cmH₂O, parleremo più estesamente di questo in uno dei prossimi post)
• assenza di dispnea, attivazione dei muscoli accessori della ventilazione o asincronia inspiratoria torace-addome.

Quando può essere dannosa

Il grande rischio delle ventilazioni pressometriche a target di volume è il paziente debole e/o con ridotto drive respiratorio, che si accontenta anche di un basso volume target, si lascia mettere facilmente a riposo i muscoli respiratori ed in questo modo diventa sempre più debole ed asservito al ventilatore. Per fortuna spesso lo si può riconoscere facilmente al monitoraggio grafico (figura 7):

Figura 7

Vedi anche tu l’assenza dei segni di attività respiratoria che abbiamo invece visto nella figura 6? Riconosci l’assenza di un evidente segno di triggeraggio ed un flow index qualitativamente prossimo a 1 (decadimento lineare del flusso inspiratorio)?
Nella figura 8 ti ripropongo l’immagine con evidenziati questi elementi: Puoi vedere anche il monitoraggio della pressione esofagea, che mostra oscillazioni di circa 1 cmH₂O attribuibili principalmente all’attività cardiaca, causa dell’autociclaggio.

Figura 8

Come impostare il volume target

Il volume target deve essere impostato con due obiettivi: 1) garantire il volume corrente minimo
2) mantenere un adeguato sforzo inspiratorio.
Similmente al “pressure support trial” (vedi post del 19/01/2024), si può fare un “target volume trial”. Lo scopo di questa procedura è trovare un volume corrente che non sia troppo elevato da ridurre eccessivamente l’attività dei muscoli respiratori, ma nemmeno troppo piccolo da lasciare un carico di lavoro eccessivo.
Spieghiamo questo approccio con un esempio, nel quale abbiamo valutato l’effetto di diversi volumi target impostati, ciascuno per pochi minuti, su un paziente tracheotomizzato con il peso ideale di 68 kg ed una PEEP di 5 cmH₂O. Di seguito puoi vedere l’effetto di alcuni volumi target testati.
Abbiamo iniziato valutando l’effetto di un volume target molto piccolo (280 ml, cioè 4 ml/kg di peso ideale) (figura 9).

Figura 9

Vediamo che il ventilatore applica una pressione inspiratoria di 8 cmH₂O di pressione. Il brusco picco di pressione a fine inspirazione, che è attribuibile al rilasciamento dei muscoli respiratori, non è stato considerato come una pressione erogata dal ventilatore. Vediamo che la riduzione inspiratoria della pressione esofagea (la seconda traccia) è di 15 cmH₂O (da 4 a -11 cmH₂O), un dato che sottostima di un paio di cmH₂O la pressione sviluppata dai muscoli respiratori. Osserviamo quindi un’intensa attività muscolare, che, anche senza la misurazione della pressione esofagea, possiamo facilmente intuire dalla forma sinusoidale del flusso, tipica dei soggetti in respiro spontaneo.

E’ interessante notare che il volume corrente è 448 ml, decisamente superiore al volume target. Il paziente vuole un volume maggiore del volume target è lo ottiene con il proprio sforzo inspiratorio. Il ventilatore, essendo superato il volume target dal volume corrente realmente erogato, non interviene aggiungendo pressione inspiratoria, se non i 3 cmH₂O sopra PEEP che questo ventilatore eroga come minimo in questa modalità di ventilazione.

Quando abbiamo impostato un volume target di 480 ml/kg  (7 ml/kg) (figura 10), simile a quello ottenuto dal paziente praticamente da solo nel caso precedente, si osservano due cose importanti: 1) il volume corrente realmente erogato è simile a quello target e 2) il paziente rimane attivo. 

Figura 10

La contemporanea presenza di questi due segni significa che siamo entrati in un range di volume corrente e supporto inspiratorio ragionevoli rispetto al drive respiratorio. Per valutare se l’attività dei muscoli respiratori sia adeguata possiamo affidarci ai segni che abbiamo discusso in precedenza (rivedi le figure 6 e 8): il paziente è attivo sia sul triggeraggio che sul flusso inspiratorio. Le variazioni inspiratorie della pressione esofagea sono mediamente attorno a 11 cmH₂O, con un decadimento espiratorio della pressione esofagea che suggerisce un’espirazione passiva. Da questi dati si ricava l’idea che il paziente è sottoposto ad un carico di lavoro elevato ma sostenibile. 

Saltiamo qualche step e vediamo nella figura 11 cosa è successo quando siamo arrivati a un volume target di 680 ml (10 ml/kg).

Figura 11

Vediamo dalla curva di flusso con concavità verso il basso nella sua parte iniziale e dalla evidente presenza di triggeraggio che il paziente rimane attivo. La variazione inspiratoria di pressione esofagea è 6 cmH₂O e si vede ancor più pronunciato il suo decadimento durante l’espirazione, segno di una espirazione sempre più passiva. Abbiamo raggiunto una condizione di massimo supporto (relativamente al drive respiratorio) con un'attività inspiratoria quasi fisiologica.
Proseguiamo nell’incremento del volume target per vedere se esiste un volume di riposo. Questo è stato ottenuto con l’impostazione di un volume target di 750 ml (11 ml/kg).

Figura 12

Il paziente diviene totalmente passivo, non triggera più l’inspirazione ed il flusso inspiratorio si riduce linearmente. La pressione esofagea aumenta durante l’inspirazione (da 2 a 7 cmH₂O), come accade nelle insufflazioni a paziente passivo.

Dopo questo “target volume trial”, che volume target dovremmo quindi scegliere? Dato che 7 ml/kg sono il minimo ragionevole (mantengono un'elevata attività dei muscoli respiratori) e 10 ml/kg il massimo ragionevole (carico fisiologico dei muscoli respiratori, che si annulla aumentando ulteriormente il volume), una scelta di 8-9 ml/kg di peso ideale (cioè circa 550-600 ml) sembra la più ragionevole. In particolare questo paziente aveva una compliance dell’apparato respiratorio di crica 50 ml/cmH₂O, che equivale ad una driving pressure di 11-12 cmH₂O per un volume corrente di 550-600 ml, scelta comunque accettabile anche in termini di stress tidal.

Conclusioni.

Come sempre riassumiamo i messaggi principali di questo lungo post.

Le ventilazioni pressometriche a target di volume:
- applicano una pressione costante durante l’inspirazione. A differenza delle tradizionali ventilazioni pressometriche, il livello di pressione da applicare non è impostato sul ventilatore ma è adeguato dinamicamente per ottenere un volume corrente uguale al volume target;
- possono essere ciclate a tempo (come le controllate o assistite/controllate) oppure ciclate a flusso (come la pressione di supporto)
- non hanno significativi vantaggi nei pazienti passivi rispetto al volume controllato
- possono essere utili nei pazienti attivi con sufficiente forza dei muscoli respiratori
- possono essere dannose nei pazienti deboli o con basso drive respiratorio perchè ne facilitano la passività
- devono essere impostate con un volume target ragionevole, che può essere scelto valutando l’attività del paziente a diversi livelli di volume target (“target volume trial”).

Complimenti a chi è arrivato in fondo a questo post, non era facile!

Come sempre un sorriso a tutti gli amici di ventilab.

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Dall'analisi del monitoraggio all'impostazione della ventilazione meccanica ovvero dalla pratica alla teoria

Dopo 7 mesi di silenzio, ventilab ritorna con un nuovo post, che non casualmente pubblico oggi, giorno del 15° compleanno di ventilab: il 10 gennaio 2010 veniva pubblicato il primo post ed in pochi mesi, inaspettatamente, è iniziata una sempre crescente attenzione alle nostre attività. Saluto e ringrazio le migliaia di persone che costantemente seguono il blog ed i nostri corsi: grazie!

A breve sarà aggiornata anche la pagina dei corsi 2025, che anticipo saranno in numero ridotto rispetto agli ultimi anni. Come sempre, gli iscritti alla mailing list ne riceveranno comunicazione in anteprima (se hai ricevuto un avviso per la pubblicazione di questo post significa che sei già iscritto).

Entriamo ora nel merito del post di oggi. Nella figura 1 puoi vedere le curve del monitoraggio grafico di un ventilatore meccanico. Dalla loro analisi capiremo insieme come riconoscere la modalità di ventilazione utilizzata e la sua impostazione. Se vuoi puoi ora provare da solo e poi riprendere a leggere il post.

Figura 1

Questo viaggio a ritroso dalla pratica alla teoria è un esercizio fondamentale per tutti coloro che utilizzano la ventilazione meccanica perché addestra concretamente a due aspetti fondamentali:

- la conoscenza dei principi di funzionamento delle modalità di ventilazione;

- la comprensione dell’interazione paziente-ventilatore.

Credo sia evidente come queste capacità siano alla base di una scelta corretta della modalità di ventilazione e della sua impostazione.

Inizialmente può sembrare difficile raggiungere questo livello di competenza, ma in realtà ci si può arrivare con lo studio, l’esercizio e la perseveranza. Tra i nostri corsi, “Le modalità di ventilazione meccanica” e “Le curve della ventilazione meccanica” possono sicuramente essere di aiuto.

Procediamo ora nell’analisi. 

Identificare la modalità di ventilazione

Per identificare la modalità di ventilazione meccanica questo dobbiamo analizzare 3 elementi fondamentali:

- la traccia che guida la ventilazione

- i livelli di pressione inspiratoria

- il criterio di ciclaggio

    La traccia che guida la ventilazione

Quando impostiamo la ventilazione meccanica diamo di fatto al ventilatore uno tra questi due comandi principali:

- che pressione applicare. Se il comando principale è questo la ventilazione è pressometrica.

oppure 

- che flusso erogare. Se il comando principale è questo la ventilazione è volumetrica (il volume è una traccia derivata dal flusso e pertanto è secondario ad esso).

Il comando principale è facilmente riconoscibile dal monitoraggio grafico, mentre possono essere ingannevoli i parametri impostati (ad esempio impostare un volume non equivale a fare una ventilazione volumetrica). In prima istanza possiamo identificare come comando principale come la traccia cha mantiene un valore costante durante l'inspirazione.

Le ventilazioni pressometriche hanno una pressione inspiratoria costante (che dipende dall’impostazione e dall’efficienza del ventilatore) ed un’onda di flusso inspiratorio che diventa decrescente dopo un picco iniziale (che dipende da compliance, resistenze ed attività inspiratoria del paziente). 

Le ventilazioni volumetriche solitamente (ma non sempre) hanno costante il flusso inspiratorio e crescente la pressione inspiratoria.

Appare evidente evidente che nel nostro caso abbiamo a che fare con una ventilazione pressometrica (figura 2).

Figura 2

    

    I livelli di pressione inspiratoria

Nella figura 3 puoi vedere i livelli di pressione applicata per ciascuna inspirazione, oltre alla pressione mantenuta durante l'espirazione (positive end-expiratory pressure, PEEP) di 5 cmH₂O.

Figura 3

Nelle ventilazioni pressometriche le pressioni inspiratorie possono avere tre dinamiche diverse:

- le pressioni inspiratorie sono tutte uguali (figura 4): siamo in una ventilazione pressometrica “tradizionale” (ad esempio pressione controllata o pressione di supporto). Non ha questa caratteristica il caso che stiamo analizzando, che presenta una variabilità delle pressioni inspiratorie.

Figura 4

- vi sono due diversi livelli di pressione inspiratoria, che si alternano con regolarità (figura 5). Questo si verifica nella SIMV o nella BIPAP con una pressione di supporto inspiratorio. In queste modalità si possono infatti impostare un livello di pressione pressione per gli atti mandatori (che seguono la frequenza respiratoria impostata, linea rossa) ed un livello di pressione per gli atti assistiti (che segue una frequenza ad esclusivo controllo da parte del paziente, linea grigia). Anche questo non è il nostro caso, dal momento che ci sono più di due livelli di pressione inspiratori ed in più non si osserva una ritmica alternanza dei livelli applicati.

Figura 5

- le pressioni inspiratorie variano senza la ritmica alternanza tra due pressioni. Talora si può cogliere una tendenza all’aumento o alla riduzione della pressione delle vie aeree. E’ questo il nostro caso (figura 3). Questo accade solo se facciamo una ventilazione in cui non si imposta la pressione inspiratoria ed è tipico delle ventilazioni pressometriche a target di volume, cioè ventilazioni pressometriche (pressione costante e flusso decrescente) nelle quali si imposta un obiettivo di volume corrente, lasciando al ventilatore la ricerca, respiro per respiro, del livello di pressione da applicare per ottenere il volume corrente target.

    

    Il criterio di ciclaggio

Le ventilazioni pressometriche possono “ciclare” (cioè passare dall’inspirazione all’espirazione) in due modi: dopo il termine del tempo inspiratorio che è stato impostato (ciclate a tempo) oppure dopo il raggiungimento di un valore critico di flusso inspiratorio (ciclate a flusso). La pressione di supporto è l’unica modalità di ventilazione ciclata a flusso, tutte le altre ventilazioni pressometriche sono ciclate a tempo. 

Nel ciclaggio a tempo il tempo di applicazione della pressione di insufflazione, che corrisponde al tempo inspiratorio (TI) impostato sul ventilatore, è uguale in tutti gli atti respiratori (figura 6, freccia orizzontale rossa). 

Durante il tempo di applicazione della pressione inspiratoria, il ciclaggio a tempo consente che il flusso possa azzerarsi (generando una pausa di fine inspirazione, come evidenziato dai cerchi nel pannello di sinistra della figura 6) o anche diventare negativo (iniziando un’espirazione durante il tempo inspiratorio, come evidenziato dai cerchi nel pannello di destra della figura 6). 

Figura 6

Se il ciclaggio è a flusso invece la durata del tempo di pressione inspiratoria può essere variabile da respiro a respiro (non esiste un tempo inspiratorio predeterminato) e non ci possono essere momenti di flusso zero o negativo nella parte finale del periodo di pressione inspiratoria. Questo è il caso del nostro paziente (figura 7) e possiamo quindi concludere che egli sta ricevendo una pressione di supporto a target di volume.

Figura 7

Prevedere l’impostazione del ventilatore.

Prima di mostrare il pannello di impostazione, vediamo quanto correttamente riusciamo a ricavare i parametri impostati dall’osservazione del monitoraggio.

    

    Volume target.

Abbiamo identificato una pressione di supporto a target di volume. Il volume target è sicuramente il comando principale: come possiamo capire a che valore che è stato impostato? Analizziamo la figura 8, dettaglio della figura 1, nella quale sono riportate le misure (rilevate con il cursore del ventilatore) delle pressioni applicate e dei volumi correnti espiratori.

Figura 8

La pressione inspiratoria aumenta respira dopo respiro, segno che il volume corrente erogato è sempre inferiore il volume corrente target. Questo implica che anche il volume corrente del penultimo respiro (409 ml) è inferiore al volume target (altrimenti la pressione inspiratoria non aumenterebbe nel successivo). L'incremento di pressione dell'ultimo respiro è solo 1 cmH₂O, facendo supporre che il volume target non sia superiore di molto. Non possiamo risalire con precisione al volume target perché non è stata raggiunta una stabilità della pressione applicata e del volume erogato, ma possiamo comunque sapere che questo sarà un po’ più alto del penultimo volume espiratorio misurato (409 ml).

Hai notato che l’ultimo volume corrente è inferiore al penultimo nonostante una maggior pressione inspiratoria? Perchè? Questo lo analizzeremo nel prossimo post.

    

    PEEP

La PEEP è 5 cmH₂O come già evidenziato nella figura 3. 

    

    Impostazione del ciclaggio

Il trigger espiratorio è il comando che cicla il ventilatore dall'inspirazione all'espirazione quando il flusso inspiratorio raggiunge la percentuale impostata rispetto al picco di flusso. La figura 9 chiarisce il concetto. La traccia di flusso degli ultimi due respiri consente di vedere bene sia il picco di flusso che il punto in cui il flusso inspiratorio smette di decrescere gradualmente per scendere perpendicolarmente verso lo 0 (punto di ciclaggio del ventilatore). In questo caso entrambi i respiri hanno i medesimi picco di flusso (68 l/min) e flusso al ciclaggio (7 l/min). Il trigger espiratorio è il rapporto tra il flusso al ciclaggio ed il picco di flusso, in questo caso 7 / 68 = 0.102 = 10.2%. E’ quindi abbastanza facile prevedere che il trigger espiratorio sia stato impostato al 10%.

Figura 9

    

    Rampa

La rampa è il tempo che una ventilazione pressometrica impiega a da quando inizia ad aumentare al raggiungimento del valore di pressione inspiratoria. Nella figura 10 è indicato graficamente per due respiri e corrisponde all’intervello di tempo tra le due linee bianche tratteggiate verticali.

Figura 10

In entrambi i casi la misurazione dà il valore di 0.6 s, che equivalgono a 60 ms. Questo è il valore di rampa misurato in maniera approssimativa perchè le misure di intervalli di tempo così piccoli sono spesse imprecise. Qualora non fosse possibile misurare questo intervallo con il cursore del ventilatore (molti ventilatori non danno la misura del tempo), può essere più che sufficiente una stima "a occhio" grossolana per capire se la rampa è veloce o lenta.

Dalla lettura del monitoraggio abbiamo quindi intuito che la pressione di supporto a target di volume dovrebbe avere volume target superiore (non di molto) a 410 ml, PEEP 5 cmH₂O, trigger espiratorio 10% e rampa 60 ms. Vediamo ora come era  effettivamente impostato il ventilatore (il trigger espiratorio viene indicato come “ETS”):

Figura 11

Conclusioni

Dall’analisi del monitoraggio grafico è possibile identificare la modalità di ventilazione e la sua impostazione.

Per fare questo abbiamo analizzato 7 elementi:

1) la traccia che guida (quella con l'onda quadra) la ventilazione per capire se la ventilazione è volumetrica o pressometrica

2) i livelli di pressione inspiratoria per trovare la "famiglia" di modalità di ventilazione pressometrica

3) il criterio di ciclaggio per definire con precisione la modalità

4) pressione applicata e volume corrente per capire l'impostazione di volume target (se le pressioni inspiratorie sono diverse tra loro) o della pressione inspiratoria

5) la pressione espiratoria per definire la PEEP

6) il rapporto flusso al ciclaggio / picco di flusso per individuare il trigger espiratorio, cioè l'impostazione del ciclaggio. Nelle ventilazioni ciclate a tempo si deve misurare il tempo di insufflazione per capire l'impostazione del tempo inspiratorio

7) la velocità di salita della pressione inspiratoria per stimare la rampa.

Con lo studio delle modalità di ventilazione e dell’interpretazione del monitoraggio grafico, dopo un adeguato periodo di pratica quotidiana, si riesce a vedere sul monitoraggio tutto ciò che abbiamo impostato al paziente e se questo è adeguato alle sue necessità ed ai nostri obiettivi clinici. Ed ogni cambio di modalità di ventilazione e/o impostazione del ventilatore sarà un processo consapevole e ragionato.

Nel prossimo post approfondiremo la conoscenza della pressione di supporto a target di volume: come funziona, quando può essere utile e quando invece è meglio evitarla, con che criterio impostarla.

Buon 2025 ed un sorriso a tutti gli amici di ventilab.

 

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Polmonite ab ingestis: una definizione da abbandonare (?)

Con “ab ingestis” si intende il passaggio nell’apparato respiratorio di materiali (fluidi o solidi) presenti in oro-faringe o nello stomaco (1). Più modernamente “ab ingestis” è sostituito dal termine “aspirazione”, preferibile a “inalazione” che più propriamente descrive il passaggio di sostanze gassose nell’apparato respiratorio.
La definizione “polmonite ab ingestis” può essere sia fuorviante che insufficiente: fuorviante perché, collegando “polmonite” ed “ab ingestis”, induce a pensare che ad un episodio di “ab ingestis” consegua necessariamente una polmonite; insufficiente perché definisce un solo tipo di polmonite conseguente al “ab ingestis”.
In realtà l’aspirazione di materiali orofaringei e/o gastrici nei polmoni (aspirazione polmonare) non ha sempre come conseguenza una polmonite, e quando questa c'è non sempre  è infettiva. L'aspirazione polmonare può avere come esito quadri clinici anche molto diversi tra loro, ciascuno con peculiarità fisiopatologiche e, soprattutto, terapeutiche.

Quadri clinici dell’aspirazione.

Gli anestesisti ben conoscono la sindrome di Mendelson, che tradizionalmente viene fatta coincidere con la polmonite da aspirazione (2), dovuta al passaggio di materiale gastrico nei polmoni in corso di anestesia. 

Se leggiamo l’articolo originale di Mendelson del 1946 (3), però ci rendiamo conto di come l’aspirazione di materiale gastrico dia luogo ad una polmonite solo nel 13% dei casi. 

Mendelson descrisse 45 casi accertati di aspirazione di solidi o liquidi avvenuti in 44016 anestesie ostetriche tra il 1932 ed il 1945. Notò due diverse manifestazioni cliniche conseguenti all’aspirazione: i) l’ostruzione delle vie aeree da sostanze solide con rischio di asfissia acuta (5 casi gravati da 2 decessi), caratterizzata da atelectasie alla radiografia del torace; ii) una sindrome asmatiforme (asthmatic-like reactions) (gli altri 40 casi), caratterizzata da “cianosi, tachicardia e dispnea... sibili, rantoli, ronchi”, tutti con risoluzione completa entro le 24-36 ore successive.

Solo sei dei 45 pazienti svilupparono poi una polmonite, nonostante solo una minima parte di essi abbia ricevuto una terapia antibiotica: la maggior parte dei casi fu raccolta in epoca pre-antibiotica (i primi utilizzi clinici della penicillina risalgono al 1943). Nello stesso articolo Mendelson confermò elegantemente le proprie osservazioni inducendo un danno sperimentale su conigli e ritrovandovi gli stessi quadri descritti nei pazienti.

L’esperienza di Mendelson, confermata nei decenni successivi, ci insegna che l’aspirazione può produrre tre diversi quadri clinici:
1) ostruzione delle vie aeree con rischio di asfissia;
2) transitoria insufficienza respiratoria ipossiemica; 
3) polmonite, evoluzione poco frequente delle due precedenti condizioni.

Sappiamo quindi fin dalla sua prima descrizione che l’aspirazione polmonare (“ab ingestis”) determina polmonite solo in una piccola percentuale di casi.

Ora ci concentreremo esclusivamente sulla polmonite da aspirazione o, per meglio dire, sulle polmoniti da aspirazione.

Polmonite: pneumonia o pneumonitis?

Le polmoniti da aspirazione sono costituite da due forme ben distinte dal punto di vista fisiopatologico, terapeutico e prognostico.

In lingua inglese il termine polmonite può esprimersi con due differenti termini: “pneumonitis” e “pneumonia”.  “Pneumonitis” identifica una generica condizione di infiammazione polmonare e solitamente viene utilizzato quando la causa della polmonite non è un processo infettivo. Nel caso dell’aspirazione polmonare, l’acidità del contenuto gastrico può determinare una polmonite chimica. Il termine “pneumonia” indica invece la presenza di microorganismi come causa di un infiltrato polmonare ed è perciò utilizzato quando l’aspirazione determina una polmonite infettiva (4, 5).

Il terzo punto della precedente classificazione (polmonite) deve quindi essere ulteriormente suddiviso in “polmonite chimica” e “polmonite infettiva”.

Polmonite chimica da aspirazione (“aspiration pneumonitis”)

E’ la polmonite che spesso consegue ad un evento di macro-aspirazione ed è caratterizzata da una lesione chimica dei polmoni causata dall'aspirazione di contenuto gastrico, solitamente sterile. L’infezione batterica può verificarsi in una fase successiva del danno polmonare, ed in questo caso dovrà essere trattata come una qualsiasi polmonite batterica (4).

L'uso profilattico degli antibiotici nella polmonite chimica non è raccomandato poiché non migliora l'esito clinico e può favorire la antibiotico-resistenza, così come non è appropriata la terapia steroidea (1, 6). Eccezioni a questa raccomandazione possono essere  i pazienti in terapia con farmaci che riducono l’acidità gastrica, quelli con occlusione intestinale o quelli con forme particolarmente gravi di polmonite, in cui si può iniziare un’antibioticoterapia empirica, da rivalutare dopo 2-3 giorni in relazione al decorso clinico ed al risultato degli esami colturali (7).

Polmonite batterica da aspirazione (“aspiration pneumonia”)

La polmonite batterica da aspirazione è spesso determinata da micro-aspirazione di secrezioni ricche di batteri dall'orofaringe che porta allo sviluppo di crescita batterica nei polmoni.
La micro-aspirazione e la presenza di batteri nelle basse vie aeree sono però condizioni normali. La micro-aspirazione si verifica frequentemente anche nei soggetti sani durante il sonno (8) ed è ormai ben noto che le basse vie aeree non sono sterili ma sono caratterizzate da un proprio microbioma con popolazioni batteriche in equilibrio dinamico di immigrazione ed eliminazione (9, 10).
 

Figura 1

La polmonite batterica da aspirazione si sviluppa o per aumento dell’immigrazione microbica o per riduzione dell’eliminazione microbica in presenza o meno di fattori locali favorenti la crescita batterica (figura 1, tratta dal riferimento bibliografico) (9).

Queste condizioni sono tipiche di soggetti fragili, anziani, malnutriti, disfagici, con alterazioni dello stato di coscienza, malattie neurologiche, riduzione delle difese immunitarie, alterazioni gastrointestinali o elevate cariche batteriche nel tratto digerente (11).

Non esistono criteri per una chiara definizione specifica della polmonite batterica da aspirazione e solitamente questa è una diagnosi presuntiva nei pazienti che sviluppano una polmonite batterica con i suddetti fattori di rischio (7, 11, 12).

La terapia della polmonite batterica da aspirazione è uguale a quella delle altre polmoniti: si tratta con gli antibiotici che utilizziamo per le polmoniti comunitarie (se insorta in comunità) o ospedaliere (se insorta in ospedale) (1, 13). La copertura per i batteri anaerobi, retaggio del passato, può avere un’indicazione esclusivamente nei pazienti con grave malattia parodontale, con polmonite necrotizzante o ascesso polmonare (7).

La consapevolezza che una polmonite batterica possa avere come causa l’aspirazione polmonare deve favorire la prevenzione, ad esempio con la nutrizione enterale in caso di disfagia e/o malnutrizione e trattamento logopedico per riabilitare la deglutizione. Da ricordare infine che la polmonite batterica da aspirazione, anche in relazione alla fragilità dei soggetti che la contraggono, ha un maggior rischio di morte e di recidiva (1, 7).

Conclusioni.

L’aspirazione polmonare (“ab ingestis”) può dare quattro diversi quadri clinici, con caratteristiche, trattamenti ed implicazioni prognostiche molto diverse tra loro:
- ostruzione delle vie aeree con rischio di asfissia: è il quadro più drammatico, che deve essere trattato con la rimozione meccanica del materiale aspirato per ripristinare la pervietà delle vie aeree;
- insufficienza respiratoria ipossiemica senza polmonite:è la forma più frequente nell’aspirazione in anestesia, non necessita di trattamento specifico e si autorisolve;
- polmonite chimica da aspirazione: Ppuò richiedere il supporto della funzione respiratoria, non è indicato di routine un trattamento antibiotico profilattico;
- polmonite batterica da aspirazione: tipica dei soggetti fragili o con alterazioni del transito intestinale, necessita di antibioticoterapia come le altre polmoniti comunitarie o nosocomiali.

Forse abbandonare la generica diagnosi di “polmonite ab ingestis” ed inquadrare in modo più articolato le conseguenze dell’aspirazione polmonare può migliorare l’inquadramento clinico ed il trattamento, limitando l’uso inappropriato di antibiotici, inutile o dannoso per ipazienti e per l'ecosistema microbico ospedaliero.

Come sempre, un sorriso a tutti gli amici di ventilab. E buone vacanze!

 
Bibliografia

1.     Neill S, Dean N: Aspiration pneumonia and pneumonitis: a spectrum of infectious/noninfectious diseases affecting the lung. Curr Opin Infect Dis 2019; 32:152–157
2.     Dines DE, Baker W, Scantland W: Aspiration pneumonitis—Mendelson’s syndrome. JAMA 1961; 176:229–231
3.     Mendelson CL: The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946; 52:191–205
4.     Marik PE: Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665–671
5.     Kolilekas L, Costabel U, Tzouvelekis A, et al.: Idiopathic interstitial pneumonia or idiopathic interstitial pneumonitis: what’s in a name? Eur Respir J 2019; 53:1800994
6.     Dragan V, Wei Y, Elligsen M, et al.: Prophylactic antimicrobial therapy for acute aspiration pneumonitis. Clin Infect Dis 2018; 67:513–518
7.     Mandell LA, Niederman MS: Aspiration pneumonia. N Engl J Med 2019; 380:651–663
8.     Gleeson K, Maxwell SL, Eggli DF: Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997; 111:1266–1272
9.     Dickson RP, Erb-Downward JR, Martinez FJ, et al.: The microbiome and the respiratory tract. Annu Rev Physiol 2016; 78:481–504
10.     Dickson RP, Erb-Downward JR, Huffnagle GB: Towards an ecology of the lung: new conceptual models of pulmonary microbiology and pneumonia pathogenesis. Lancet Respir Med 2014; 2:238–246
11.     Simpson AJ, Allen J-L, Chatwin M, et al.: BTS clinical statement on aspiration pneumonia. Thorax 2023; 78:s3–s21
12.     Yoshimatsu Y, Melgaard D, Westergren A, et al.: The diagnosis of aspiration pneumonia in older persons: a systematic review. Eur Geriatr Med 2022; 13:1071–1080
13.     Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, et al.: ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2023; 49:615–632

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Il fallimento dell’estubazione: riflessioni e strategie cliniche.

L’estubazione è senza dubbio la meta agognata nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva, è la riconquista di una libertà fondamentale, quella di poter respirare da soli. Questa liberazione però richiede una strategia ben chiara per evitare che si trasformi in una trappola mortale: devono essere valutati criticamente sia i criteri per l’estubazione che quelli per una eventuale reintubazione.

La storia di Alberto.

Ripercorriamo in sintesi la storia di Alberto (nome fittizio di un paziente vero) per fare alcune riflessioni sul fallimento dell'estubazione.

Alberto ha 81 anni ed è sottoposto a ventilazione meccanica per una insufficienza respiratoria ipossiemica da polmonite. Dopo 5 giorni di intubazione tracheale, è valutabile per una possibile estubazione: ha uno stato di coscienza normale, la pressione arteriosa è 140/80 con frequenza cardiaca 80/min senza farmaci vasoattivi, ha basso supporto inspiratorio e bassa FIO₂, la tosse è efficace. Esegue quindi un trial di respiro spontaneo di 30’ con CPAP 5 cmH₂O. Nella figura 1 ho riassunto alcuni dati clinici che ci possono interessare a partire da questo giorno (indicato come giorno 0) e per i successivi 3 giorni.

Figura 1

Alberto termina con successo il trial di respiro spontaneo, è estubato, inizia subito una ventilazione non-invasiva profilattica che però dopo alcune ore è sospesa perchè non tollerata. Prosegue l'ossigenoterapia con alti flussi con cannula nasale (HFNC). 

Il giorno successivo all’estubazione la situazione clinica rimane sostanzialmente stabile, mentre due giorni dopo inizia a comparire delirium, con alternanza di sopore e agitazione. La mattina del terzo giorno al delirium si associa una lieve dispnea, che la sera diviene marcata, con desaturazione ed utilizzo dei muscoli respiratori accessori. A questo punto, dopo più di 3 giorni (circa 80 ore) dall’estubazione, Alberto è sottoposto ad una nuova intubazione tracheale.

La reintubazione di Alberto ci suggerisce 3 domande, a cui cercheremo di dare una risposta nei paragrafi successivi:

1. è il fallimento della precedente estubazione o una nuova insufficienza respiratoria non correlata ad essa?
2. quanto incide sulla prognosi?
3. cosa ci insegna?

Fallimento dell’estubazione o una nuova insufficienza respiratoria?

La letteratura ci induce a pensare che una reintubazione sia da considerare il fallimento dell’estubazione precedente se avviene entro breve tempo da essa. Entro quale lasso di tempo una reintubazione venga considerata un’estubazione fallita è arbitrario e variabile, ma la maggior parte degli studi pongono questo limite  limite entro 48-72 ore (1). Nel caso di Alberto la reintubazione è avvenuta oltre le 72 ore, e quindi per molti sarebbe da ascrivere a una insufficienza respiratoria non correlata alla precedente, non a un fallimento dell'estubazione.

Penso che, per quanto illusoriamente comodo, non sia possibile imprigionare la definizione di estubazione fallita in un limite temporale.

Ritengo ci siano due diversi tipi di fallimento dell’estubazione, con cause e dinamiche temporali completamente diverse. 

Vi è un fallimento precoce, che si verifica quando il paziente manifesta rapidamente una grave insufficienza respiratoria dopo la rimozione del tubo tracheale: con il tubo il paziente respirava bene, senza tubo non riesce a farlo. In questo caso è evidente che la reintubazione è il fallimento dell'estubazione ed avverrà precocemente, entro poche ore o al massimo nella stessa giornata. 

In altri casi si ha un fallimento tardivo: dopo la rimozione del tubo tracheale l’insufficienza respiratoria non si sviluppa rapidamente, ma la sospensione del supporto inspiratorio e la perdita della protezione delle vie aeree assicurata dall'intubazione tracheale diventano causa o concausa di una lenta progressione verso un peggioramento che richiederà una nuova intubazione. Questo processo può richiedere anche diversi giorni per portare alla reintubazione, tanto è vero che negli ultimi anni si preferisce chiudere la finestra per la valutazione del weaning dopo una settimana (2). Mi sembra di poter dire che il caso di Alberto rientri nella categoria del fallimento tardivo e quindi possa essere considerato un fallimento dell’estubazione precedente, anche se verificatosi oltre le 72 ore.

Se è vero che è obiettivamente difficile pensare che dopo una settimana dall'estubazione si possa parlare di suo fallimento, non è vero però il contrario, cioè che tutte le reintubazioni nella prima settimana siano fallimenti dell'estubazione. Se la causa di una reintubazione è una nuova condizione non favorita dall’estubazione, non la si può considerare estubazione fallita, indipendentemente dal tempo trascorso dall’estubazione. Proprio in questi giorni abbiamo in Terapia Intensiva un paziente estubato dopo una ARDS secondaria a pancreatite, che ha necessitato dopo un paio di giorni di reintubazione per un'emorragia intraddominale da erosione vascolare arteriosa. In questo caso ovviamente non  si può parlare di estubazione fallita, anche se questa la reintubazione è stata precoce.

Quanto incide sulla prognosi? 

L’estubazione fallita di Alberto si associa a una prognosi nettamente peggiorata. E’ ben noto che il fallimento dell’estubazione si associa ad un rischio di morte nettamente aumentato (25-50 % nei rentubati vs. 3-12% negli estubati non reintubati)  (3) (vedi anche post del 30/06/2015).

Questo aumento di mortalità è riscontrabile prevalentemente in pazienti reintubati entro 48-72. Ma come è la prognosi di quelli reintubati dopo le 72 ore, come accaduto ad Alberto?

Recentemente è stato pubblicato uno studio che ha analizzato la mortalità in 1849 pazienti reintubati entro 5 giorni dall’estubazione (4). Troviamo la conferma che i pazienti reintubati hanno una mortalità 4 volte superiore alla mortalità dei pazienti che non hanno avuto bisogno di reintubazione. 

Nella figura 2 ti ho riassunto la mortalità ospedaliera suddivisa per timing di reintubazione, ricavata dai dati di questo studio. La prima colonna (blu) è quella dei pazienti mai reintubati, le colonne   sono quelle dei pazienti reintubati in funzione delle ore intercorse tra estubazione e reintubazione. Se si esamina la mortalità nelle diverse classi, si vede che nei primi 4 giorni dall'estubazione la mortalità aumenta progressivamente, rimanendo stabile tra il quarto ed il quinto giorno. 

Figura 2

Nella figura 3 puoi vedere la tabella dello studio con l’analisi dell’hazard ratio che conferma l’incremento del rischio di morte per i reintubati tra le 72 e le 96 ore. 

(Se sei interessato ad acquisire le capacità per capire il significato dei dati presentati nella letteratura scientifica, ti ricordo che affronteremo questi temi nel corso “Capire (cosa dice veramente) la letteratura scientifica: un percorso tra insufficienza respiratoria e ventilazione meccanica”, clicca qui per avere informazioni). 

Figura 3

Che la reintubazione tardiva si associ ad un aumento del rischio di morte non è una novità, era stato documentato già da 25 anni (5); il contributo importante di quest’ultimo studio è farci capire che questo rischio di morte aumenta soprattutto dopo i primi tre giorni di "resistenza" all'estubazione, quelli solitamenti ignorati negli studi sul weaning dalla ventilazione meccanica.

Possiamo quindi pensare che questa reintubazione per Alberto (e sua moglie) sia stata la peggior notizia possibile, non poteva esserci timing più sfavorevole per la reintubazione: chi viene reintubato oltre i 3 giorni dall’estubazione aumenta il rischio di morte del 50% rispetto a chi viene reintubato nelle prime 24 ore. Alberto purtroppo ha seguito proprio questa strada, alla fine non è riuscito a sopravvivere.

Cosa ci insegna?

La storia Alberto ci propone almeno due considerazioni.

Reintubazione precoce. 

La relazione che abbiamo visto tra mortalità e timing della reintubazione non implica necessariamente un nesso causa-effetto, ma nemmeno lo esclude. E' ragionevole pensare che, perlomeno in una parte dei pazienti, sia l'estubazione fallita che determina l'aumento del rischio di morte. L’implicazione clinica di questa considerazione è che quando si vede un paziente scivolare verso un peggioramento dopo l’estubazione, la reintubazione deve avvenire il più tempestivamente possibile, ai primi segni che possano rendere appropriata l’intubazione tracheale. Dobbiamo ricordare che l’ingombro delle vie aeree con secrezioni e l’incapacità di protezione delle vie aeree sono già condizioni di per sé sufficienti per l’intubazione tracheale. 

Dimissione tardiva. 

In una parte dei pazienti lo svezzamento dalla ventilazione meccanica dovrebbe considerarsi terminato solo dopo 5-7 giorni dall'estubazione. Ovviamente questa finestra temporale riguarda solo i pazienti che arrivano all’estubazione in condizioni di fragilità, ad esempio quelli anziani, deboli o con svezzamento prolungato (2). I soggetti più "robusti", senza le suddette condizioni, possono invece essere tranquillamente essere considerati fuori pericolo di fallimento anche dopo una sola giornata di estubazione.  

L’implicazione clinica di questa considerazione è rilevante: dopo l’estubazione un paziente non dovrebbe essere dimesso dalla Terapia Intensiva finché non possiamo ragionevolmente escludere il boomerang della reintubazione e dei rischi ad essa connessa. Quindi, limitatamente ai pazienti estubati in condizioni di fragilità, la dimissione dovrebbe avvenire 5-7 giorni dopo l’estubazione. E qualora, per qualsiasi motivo, il trasferimento dalla Terapia Intensiva dovesse avvenire prima di questo termine, dovrebbe essere chiaro che il paziente viene dimesso con un problema aperto (il completamento del weaning dalla ventilazione meccanica), la cui evoluzione deve essere tenuta in considerazione per un'eventuale pronta ripresa in carico in Terapia Intensiva.

Conclusioni

Prima di salutarci, come al solito riassumiamo i punti salienti del post:

1) il fallimento della estubazione può concretizzarsi nella prima settimana dopo l'estubazione;

2) non è sufficiente una soglia temporale per definire l'estubazione fallita. Le reintubazioni che avvengono nella prima settimana sono fallimenti dell'estubazione solo se avvengono immediatamente o sono un progressivo peggioramento dalla condizione in cui ci si trova al momento dell'estubazione;

3) più tardiva è la reintubazione, maggiore è il rischio di morte ad essa associato. La reintubazione dovrebbe in questi casi avvenire precocemente, anche quando si manifesta un solo criterio di indicazione all'intubazione;

4) nei pazienti fragili, a rischio di reintubazione, è opportuna un'osservazione clinica in area intensiva per 5-7 giorni dopo l'estubazione, proprio per cogliere rapidamente i segni del fallimento dell'estubazione e provvedere ad un tempestivo trattamento.

Buona Pasqua e, come sempre, un sorriso a tutti gli amici di ventilab.

Bibliografia.

1. Torrini F, Gendreau S, Morel J, et al.: Prediction of extubation outcome in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2021; 25:391

2. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, et al.: Epidemiology of weaning outcome according to a new definition. the WIND study. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:772–783

3. Thille AW, Richard J-CM, Brochard L: The decision to extubate in the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1294–1302

4. Tanaka A, Shimomura Y, Uchiyama A, et al.: Time definition of reintubation most relevant to patient outcomes in critically ill patients: a multicenter cohort study. Crit Care 2023; 27:378

5. Epstein SK, Ciubotaru RL: Independent effects of etiology of failure and time to reintubation on outcome for patients failing extubation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:489–493

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