In Terapia Intensiva gli infermieri trascorrono certamente più tempo dei medici al letto del paziente: è inevitabile. Un infermiere di norma deve dedicarsi esclusivamente a due malati, il medico spesso ne ha 6-8 da seguire, più una serie di attività aggiuntive che lo portano spesso anche fuori dal reparto di degenza. Anche solo da queste considerazioni possiamo capire quanto possa essere preziosa la comprensione del monitoraggio respiratorio da parte degli infermieri: chi lo ha continuamente sotto gli occhi può tempestivamente segnalare eventuali problemi che si dovessero presentare. Esattamente come quando si guarda una traccia elettrocardiografica al cardiomonitor. Il monitoraggio grafico della ventilazione meccanica, cioè delle curve di pressione e flusso nelle vie aeree, è quindi uno strumento indispensabile per valutare l'appropriatezza della ventilazione e deve quindi diventare parte integrante delle competenze infermieristiche in Terapia Intensiva.
Presento di seguito un esempio dell'impatto decisivo che può avere la conoscenza del monitoraggio grafico della ventilaziona da parte degli infermieri. Questo post è stato preparato da Enrico Bulleri e Cristian Fusi, i nostri infermieri docenti nel Corso di Ventilazione Meccanica per Infermieri. Un grazie ad Enrico e Cristian. E buona lettura.
_°_°_°_°_°_°_°_°_°_°_
Oggi vi proponiamo un altro caso in cui il monitoraggio grafico della ventilazione ci ha consentito di individuare e risolvere un problema. Avevamo un paziente ventilato in Pressure Support Ventilation con 12 cmH2O di pressione di supporto e PEEP 5 cmH2O. Durante l’esame obiettivo, guardiamo, come sempre, il setting del ventilatore e il relativo monitoraggio grafico e notiamo qualcosa di strano. Lo abbiamo filmato con il telefonino (la qualità non è il massimo) e te lo proponiamo:
Analizziamo meglio cosa stava succedendo. In corrispondenza delle frecce rosse nella figura 1 notiamo che sulle curve di pressione (in alto) e flusso (in basso) si verifica un’improvvisa caduta di entrambe le tracce verso il basso: se proviamo a leggere la curva di flusso siamo portati a pensare che il paziente abbia interrotto e poi ripreso l'espirazione, come avviene negli sforzi inefficaci. Il segno che però contraddice questa interpretazione è la concomitante caduta di pressione, che da 5 (livello di PEEP) passa quasi a 0 cmH2O: durante l'espirazione ci aspettiamo che la pressione nelle vie aeree tenda a mantenersi al livello della PEEP.
Figura 1
Solo questa piccola incongruenza dovrebbe metterci in allarme e farci andare a fondo del problema.
Come ci siamo comportati?
Escluso quindi che potesse esserci uno sforzo inefficace, e quindi una asincronia paziente-ventilatore, abbiamo spostato l’attenzione verso i componenti esterni del ventilatore, in particolar modo verso il circuito espiratorio, dov’è situato il sensore di flusso espiratorio (fig.2, sezione tratteggiata in rosso). Abbiamo quindi pensato che la caduta di pressione associata ad un flusso negativo (espiratorio) portesse essere spiegata da una perdita 'a cavallo' del sensore di flusso espiratorio, ed in particolare nella sua parte distale. Se ci fosse stata la "classica" perdita nel circuito a monte del sensore di flusso espiratorio, l’aria espirata non avrebbe attraversato il sensore, e sul nostro monitoraggio avremmo magari rilevato un’eventuale calo di pressione, ma non un flusso espiratorio.
Figura 2
Queste considerazioni ci hanno permesso di ipotizzare dove fosse il problema, e controllando la valvola espiratoria, notavamo infatti che si era parzialmente sganciata dall’alloggiamento, anomalia provocata dalla rottura del sistema di ancoraggio (figura 3).
Figura 3.
L’alterazione descritta si presentava senza alcun allarme. La perdita di pressione in espirazione era tale da ridursi a valori prossimi allo zero con il rischio di favorire la ciclica apertura e chiusura degli alveoli, aumentando il rischio di VILI (ventilator-induced lung injury).
A questo punto abbiamo sostituito il presidio per verificare la correttezza della nostra ipotesi. Ed ecco come si presentava il monitoraggio grafico dopo il nostro intervento:
Risulta evidente la risoluzione del problema. Anche se a questo punto possiamo proporre al medico di adeguare l'impostazione della ventilazione (questo paziente che ci sembra sovrassistito).
Può darsi che possa risultare difficile da comprendere la spiegazione che abbiamo datoalla genesi del problema. Quello che però dovrebbe essere evidente a qualsiasi infermiere e medico è la presenza delle anomalie viste nel primo video: c'è sicuramente qualcosa che non va e che può nuocere al paziente. La soluzione possiamo poi trovarla da soli o farci aiutare dal personale tecnico che si occupa della manutenzione dei ventilatori meccanici.
Abbiamo visto ancora una volta come la comprensione del monitoraggio grafico della ventilazione possa consentire agli infermieri di contribuire in maniera tempestiva ed efficace sulla corretta gestione del paziente ventilato.
Grazie per l'attenzione.
Enrico Bulleri & Cristian Fusi
