Embolia polmonare ed ipossiemia: mito o realtà?

17 set 2012


L'embolia polmonare è un'ipotesi diagnostica ragionevole in caso di ipossiemia?

Sentiamo dire da decenni che l'embolia polmonare è sotto-diagnosticata. I tempi però cambiano e le tecniche diagnostiche diventano sempre più sensibili: oggigiorno in realtà si teme che vi sia un eccesso di diagnosi di embolia polmonare (vedi: Moynihan R et al. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012;344:e3502).

Ma torniamo alla vita di tutti i giorni. Spesso vedo proporre l'embolia polmonare nella diagnosi differenziale dei pazienti con insufficienza respiratoria, cosa poi puntualmente smentita dalla TC spirale. Se vogliamo essere bravi medici, dobbiamo evitare di esporre inutilemente i pazienti ad elevate dosi di radiazioni ed al mezzo di contrasto, con i rischi ad essi associati. Quindi dobbiamo (ri)scoprire la capacità di ragionamento clinico e non affidarci alla cieca richiesta di indagini diagnostiche.

Facciamo una prima considerazione: l'embolia polmonare (nonostante si chiami "polmonare") è una malattia cardiovascolare e NON malattia respiratoria. E coerentemente i sintomi che la possono far sospettare sono TUTTI a carico dell'apparato cardiocircolatorio. Proviamo a vedere i segni e sintomi degli score che valutatano la probilità "clinica" di embolia polmonare:

Non troviamo nessun segno o sintomo riferibile all'insufficienza respiratoria. Le attuali linee guida definiscono europee ed americane (vedi bibliografia) definiscono il rischio moderato-elevato di embolia polmonare considerando solo ed esclusivamente ipotensione, bradicardia, arresto cardiaco, disfunzione ventricolare destra o danno miocardio. Se questi segni sono assenti, la probabilità di embolia polmonare (e di morte ad essa associata) è ritenuta bassa. A titolo di esempio presento la tabella riassuntiva delle linee guida europee:



Morale: quando valuto un paziente con insufficienza respiratoria SENZA compromissione cardiocircolatoria devo ritenere IMPROBABILE la presenza di embolia polmonare.

Dobbiamo anche essere consapevoli che il sovraccarico del ventricolo destro NON è un reperto specifico dell'embolia polmonare, essendo molto frequente anche nelle condizioni di insufficienza respiratoria acuta. Se l'ecocardiogramma "standard" evidenzia il sovraccarico del ventricolo destro, abbiamo comunque il 35% di probabilità che in realtà NON vi sia un'embolia polmonare.

E l'ipossiemia? Il 80% dei pazienti con embolia polmonare hanno ipossiemia secondaria alle alterazioni cardiovascolari. Le cause di ipossiemia possono essere:
1) effetto shunt: la circolazione polmonare viene dirottata sui capillari polmonari non coinvolti dall'evento embolico. In questi capillari aumenta la perfusione e si riduce di conseguenza il rapporto ventilazione/perfusione, generando quindi effetto shunt;
2) shunt: in circa un terzo dei pazienti il sovraccarico pressorio del cuore destro favorisce la formazione di shunt destro-sinistro da pervietà del forame ovale;
3) riduzione della saturazione venosa mista: la bassa portata cardiaca, conseguente all'embolismo, può ridurre la saturazione del sangue venoso misto. Questo amplifica l'ipossiemia secondaria a shunt ed effetto shunt, poichè il sangue "shuntato" contiene meno ossigeno del normale.


Quindi NON non dobbiamo sospettare l'embolia polmare sulla base di un'emogasanalisi (men che meno a casua dell'ipocapnia!!!).

E ricordiamoci che il D-dimero non ha senso per confermare il sospetto di embolia polmonare (e quindi non dovrebbe essere fatto) nei pazienti con malattie concomitanti (polmonite, sepsi, neoplasie, necrosi, dissezione aortica, ecc.): in questi casi infatti è normalmente elevato. Può essere sicuramente più utile, a questo fine, nei pazienti appena giunti in Pronto Soccorso e senza altre evidenti malattie.

Per concludere, quali i messaggi da trasferire nella nostra pratica clinica?

- l'ipossiemia NON è un motivo sufficiente per iniziare un percorso diagnostico per embolia polmonare;

- ipotensione o disfunzione ventricolare destrase non altrimenti spiegabili, invece possono ragionevolamente fare valutare la diagnosi di embolia polmonare;

- ipotensione in un paziente ospedalizzato: pensiamo anche a sepsi grave/shock settico;

- dobbiamo evitare di tirare in ballo l'embolia polmonare solo perchè non stiamo capendo nulla: non è giusto regalare radiazioni e mezzo di contrasto in assenza di un serio approccio clinico (oltre a non essere un buon modo di fare i medici).

Un saluto a tutti (ed in particolare ai colleghi che conoscerò personalmente giovedì al prossimo Corso di Ventilazione Meccanica).

A presto.

 

Bibliografia

Torbicki A et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal 2008; 29:2276–315 

Jaff MR et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: 1788–830

Kurzyna M et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2002; 90:507-11)

Moynihan R et al. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012;344:e3502

6 commenti:

  1. Come al solito complimenti per capacitá di sintesi ed efficacia espositiva. Anche in questo caso il post é da personale stimolo per una maggiore chiarezza sul giusto percorso diagnostico. Soltanto poche considerazioni: gli scores indicati (Geneva e Wells) fanno riferimento alla tachicardia (nel caso del Geneva alto punteggio) piuttosto che alla bradicardia da te, invece, citata quale indicatore di probabilitá .
    Per quanto riguarda il didimero volevo chiederti se il dosaggio può, comunque, essere utile anche in un asset diverso dal P.S. per escludere la diagnosi, vista l'alta sensibilitá.
    Infine, sempre in riferimento ai markers biochimici, potrebbe essere utile il dosaggio del BNP o della sua porzione N terminale come indicatore di impegno ventricolare?
    Grazie per il vostro impegno.

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  2. Tra i motivi dell'ipossiemia perchè non considerare anche l'effetto "spazio morto" dovuto proprio alle regioni di parenchima non perfuse, ma ventilate ?

    Grazie. Saluti

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  3. Giuseppe Natalini23 settembre 2012 11:10

    Grazie per il commento, che offre l'opportunità per chiarire alcuni aspetti del post.
    - tachicardia/bradicardia. La tachicardia è tra i segni clinici che sono suggeriti per supportare l'ipotesi diagnostica di embolia polmonare, indipendentemente dalla sua gravità. Invece la bradicardia (<40/min) persistente associata a segni o sintomi di shock è un criterio, utilizzato nelle linee guida americane, per identificare la probabilità di una embolia polmonare massiva.
    - D-dimero: hai ragione, un esame negativo rendere molto improbabile la diagnosi di embolia polmonare, in qualunque contesto esso si verifichi. Veniamo però alla vita di tutti i giorni: quando si trova un D-dimero elevato e l'esame è stato fatto per escludere l'embolia polmonare, quale è il secondo passo? Se facciamo il D-dimero solo per escludere l'embolia polmonare in pazienti che in cui ci aspettiamo che sia elevato, dovremmo poi essere coerenti e non procedere alla TC se il test è positivo. Ma, sappiamo tutti e due, che poi, in realtà, dopo questo D-dimero positivo, molto probabilmente ci scapperà anche una TC...
    - BNP e N-terminal pro-BNP: esistono convincenti evidenze che queste elevati valori di questi peptidi (soprattutto il BNP) siano fortemente associati alla mortalità da embolia polmonare. Possono quindi avere un valore prognostico (anche se, in fondo, basta aspettare per vedere come andrà a finire con certezza...), ma probabilmente non sono indispensabili nella maggior parte dei casi per diagnosticare l'embolia polmonare.
    Ciao, alla prossima!

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  4. Giuseppe Natalini23 settembre 2012 11:36

    Da un punto di vista strettamente fisiopatologico hai ragione (come sempre), caro Elio. Un aumento dello spazio morto fisiologico (a ventilazione costante) può indurre un aumento della PaCO2 che, a suo volta, condiziona una riduzione della PaO2, come abbiamo discusso nel post del 30 giugno 2012.
    Consideriamo però che questo effetto coesiste con l'aumento del drive respiratorio indotto dall'ipossiemia e che porta spesso all'iperventilazione. Nei pazienti con embolia polmonare infatti non vediamo l'ipercapnia (se i muscoli respiratori non sono esauriti). Possiamo quindi concordare che in pratica l'effetto spazio morto non induce ipossiemia perchè si associa ad un incremento della ventilazione/minuto.
    Grazie per l'interessante stimolo. A presto.

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  5. Salve a tutti e grazie mille Dott. Natalini per le chiare delucidazioni e per i suggerimenti sempre preziosi!
    Davvero un ottimo blog, che seguo e i cui articoli leggo sempre con piacere!
    Rispolvero questo articolo per avere alcune basilari delucidazioni. Sono uno studente di medicina in cerca di risposte chiare circa il quadro fisiopatologico "ipo-ipo" che contraddistingue l'embolia polmonare!
    Proprio a tal riguardo volevo porre una domanda (magari può sembrare sciocca ai più e chiedo già preventivamente scusa!): il meccanismo dell'ipocapnia nell'EP deriva esclusivamente dalla iperventilazione, instauratasi in seguito stimolo ipossico sul drive, a cui va incontro il paziente durante l'episodio di EP? Allora come è possibile che solo l'80% dei pazienti sviluppa l'ipossia, mentre, di norma, l'ipocapnia viene considerata una "costante"? Che l'iperventilazione instauratasi in seguito ad una primaria ipossia riesca a ripristinare i normali livelli di PaO2? Ma come potrebbe essere possibile questo "compenso" se il mismatch V/Q che si genera in seguito ad embolia polmonare tende a generare e mantenere un quadro di ipossiemia?
    Grazie mille per la risposta.
    Ancora davvero tanti complimenti.

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    1. Grazie Nicola per il commento e per l'apprezzamento.
      "Allora come è possibile che solo l'80% dei pazienti sviluppa l'ipossia, mentre, di norma, l'ipocapnia viene considerata una "costante"?": in realtà questi dati sono pittusto discutibili e spesso frutto di tradizioni orali ormai superate. Vista la tua domanda, sono andato a vedere cosa dice al proposito UpToDate: l'ipossiemia è presente nel 74% dei pazienti mentre l'ipocapnia mel 41%. E questo ci sta con il nostro ragionamento fisiopatologico.

      L'ipercapnia si sviluppa se il paziente iperventila a causa dell'ipossiema, non certo per lo spazio morto che invece (a parità di ventilazione minuto) ridurrebbe la ventilazione alveolare e quindi aumenterebbe la PaCO2.

      L'entità dell'ipossiemia dipende (dal punto di vista fisiopatologico) da quanto aumenta più la perfusione rispetto alla ventilazione (con conseguente riduzione VA/Q) nelle zone non colpite dall'evento embolico. Quindi se l'aumento della perfusione fosse uguale all'aumento della ventilazione, non vi sarebbe ipossiemia.

      Pare quindi chiaro che l'emogasanalisinon è lo strumento adeguato per giungere alla diagnosi di embolia polmonare, tanto è vero che i criteri diagnostici non contemplano la valutazione dell'emogasanalisi, ma la presenza di fattori di rischio (come ad esempio il Wells score) seguiti dall'imaging della perfusione polmonare.

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