Catetere arterioso polmonare (Swan-Ganz) e ALI-ARDS

24 gen 2010
Catetere di Swan-Ganz e ARDS: pro o contro? La EBM ci fornisce evidenze a supporto della sua inutilità nei pazienti con ALI/ARDS, anche quando il posizionamento del catetere di Swan-Ganz è legato ad un rigoroso protocollo terapeutico (1): mortalità, disfunzioni d'organo e durata della degenza in Terapia Intensiva sono simili a quando non si usa lo Swan-Ganz.

Concludiamo finalmente che è inutile utilizzare il catetere di Swan-Ganz (o altri monitoraggi emodinamici) nei pazienti con ALI/ARDS?

No. Possiamo solamente concludere che lo Swan-Ganz non deve essere utilizzato nei pazienti che non ne hanno bisogno. Può sembrare una conclusione idiota e lapalissiana, ma è quello che ci dice lo studio. Guardiamo la tabella di arruolamento:





Sono stati screenati più di 11ooo pazienti per arruolarne circa 500 trattati con lo Swan-Ganz e 500 con catetere venoso centrale. Più di 2000 pazienti sono stati esclusi dallo studio perchè lo Swan-Ganz era già presente al momento dello screening. In questi pazienti il presidio era stato posizionato perchè ritenuto utile clinicamente. E' forzato dire che 500 Swan-Ganz inutili sono stati studiati, dopo averne esclusi 2000 utili?

I messaggi da portarci al letto del pazienti sono:

  1. non mettiano monitoraggi emodinamici avanzati per il solo fatto che un paziente ha un ALI/ARDS

  2. se la gestione emodinamica del paziente è difficile e se le cure che abbiamo messo in atto non sono efficaci, consideriamo il monitoraggio emodinamico un amico che ci può aiutare a trovare la strada giusta.


Reference:

1) The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24

4 commenti:

  1. E' possibile che i risultati siano negativi perchè applicati a un campione troppo eterogeneo di pazienti con danno polmonare? Le conclusioni sarebbero applicabili anche a sottogruppi di pazienti con ARDS grave? I risultati dello studio danno qualche indicazione a riguardo?
    Mi pare che sia in generale difficile dimostrare un impatto dell'uso del catetere di Swan-Ganz sull'outcome dei pazienti. Negli ultimi anni sono emerse evidenze in questo campo?

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  2. Giuseppe Natalini27 gennaio 2010 19:21

    Il monitoraggio di portata cardiaca o trasporto di ossigeno, associato al raggiungimento di valori sovranormali di queste variabili, riduce la mortalità nei pazienti ad alto rischio sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore. Questa ormai è evidenza. Per il resto solo trial inconcludenti.
    La difficoltà nel produrre trial clinici sull'efficacia del monitoraggio emodinamico è dovuta a due fattori:
    1) i vantaggi non sono legati al posizionamento dello Swan-Ganz ma all'uso che se ne fa. Lo Swan-Ganz è uno strumento diagnostico, non terapeutico. La terapia è ciò che noi facciamo dopo avere rilevato delle variabili dallo strumento. Quindi non è sufficiente mettere lo Swan-Ganz ma bisogna soprattutto saperlo usare. Un trial clinico dovrebbe essere basato sulla un preciso protocollo terapeutico conseguente all'uso del catetere arterioso polmonare. Ed in questo lo studio citato è stato esemplare. Ma altri studi nei pazienti critici non lo hanno fatti: per questo sono stati inconcludenti.
    2) c'è chi il monitoraggio emodinamico lo sa usare, o crede di saperlo usare, (io sono uno tra questi) e chi proprio non lo considera nemmeno. Chi conduce un trial sul catetere in arteria polmonare dovrebbe appartenere alla prima categoria. Come puoi eticamente randomizzare un paziente a ricevere o meno un trattamento che nella tua esperienza ti può aiutare a curare meglio un malato grave? Lo puoi fare solo randomizzando quei pazienti nei quali ritieni non sia particolarmente utile il monitoraggio con catetere arterioso polmonare. E questo è quello che ha fatto lo studio in questione. A questi punto, che risultati ti aspetti?

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  3. Ho finalmente letto il lavoro e ne ho dedotto quanto segue: non si può escludere che in pazienti con ARDS grave l'utilizzo del catetere arterioso polmonare (PAC) si riveli utile (i risultati ottenuti non possono fornire indicazioni a riguardo), anche se non sembra molto probabile. Per questo motivo non utilizzerò il monitoraggio emodinamico avanzato, tanto meno un catetere di Swan-Ganz, per il solo fatto che un paziente ha un ALI/ARDS.
    Quanto all'efficacia dell'uso del PAC in pazienti gravi, attribuire la mancanza di evidenze a incompetenza e mancanza di protocolli o a motivi etici è possibile e forse probabile, ma resta una speculazione. Per esempio, nei gruppi dello studio citato esisteva un 30% circa di pazienti in ALI/ARDS con stato di shock e il protocollo terapeutico era rigoroso. Lo stesso articolo cita in discussione uno studio randomizzato recente in cui l'uso del PAC in pazienti sottoposti a chirurgia ad alto rischio non si è rivelato utile.
    Infine, in considerazione del rapporto rischi/benefici, non accomunerei nel discorso il PAC ad altri tipi di monitoraggio emodinamico avanzato.

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  4. Giuseppe Natalini1 febbraio 2010 00:42

    Concordo con te che la diagnosi di ARDS non è sufficiente a far decidere di utlizzare un catetere arterioso polmonare. Personalmente ritengo che il monitoraggio emodinamico possa essere utlile pazienti con shock che non abbiano risposto all'espansione volemica ed a dosaggi "medi" di dopamina (10-15 mcg.kg-1.min-1) o norepinefrina (0.5-1 mcg.kg-1.min-1). In questi casi può essere utile sapere se portata cardiaca e SvO2 sono adeguate o meno. Se lo sono, allora l'escalation del vasocostrittore può proseguire. In caso contrario la valutazione della PCWP può farci capire se insistere con il carico volemico o supportare la pompa (1).
    L'utilità del monitoraggio di portata cardiaca/DO2 in chirurgia maggiore è supportato da 2 meta-analisi (2,3), un'altra meta-analisi invece evidenzia come l'uso dello Swan-Ganz riduca la morbidità nei pazienti critici (4). Tra i pazienti critici, probabilmente il catetere arterioso polmonare è utile solo in quelli con gravità più elevata (5,6).
    Infine i rischi dello Swan-Ganz si riducono, come nelle studio citato nel post, a transitorie aritmie benigne.
    Insomma, siamo ancora lontani da certezze, ma dovremmo evitare che pigrizia o limitata conoscenza dello strumento ce ne precludano l'uso nei casi in cui potrebbe esserci di aiuto.

    References.
    1) Pinsky MR et al. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit Care Med 2005; 33:1119–1122
    2)Kern JW et al. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med 2002; 30:1686 –1692
    3)Giglio MT et al. Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2009; 103: 637–46
    4)Ivanov R et al. The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters: A meta-analysis. Crit Care Med 2000; 28: 615-619
    5)Chittock DR et al. Severity of illness and risk of death associated with pulmonary artery catheter use. Crit Care Med 2004; 32:911–9156)Friese RS et al. Pulmonary artery catheter use is associated with reduced mortality in severely injured patients: A National Trauma Data Bank analysis of 53,312 patients. Crit Care Med 2006; 34:1597–1601

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