tag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post2933081498450237755..comments2024-03-18T19:10:15.639+01:00Comments on ventilab: Catetere arterioso polmonare (Swan-Ganz) e ALI-ARDSUnknownnoreply@blogger.comBlogger4125tag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-58887274574581941892010-01-25T13:13:29.000+01:002010-01-25T13:13:29.000+01:00E' possibile che i risultati siano negativi pe...E' possibile che i risultati siano negativi perchè applicati a un campione troppo eterogeneo di pazienti con danno polmonare? Le conclusioni sarebbero applicabili anche a sottogruppi di pazienti con ARDS grave? I risultati dello studio danno qualche indicazione a riguardo?<br>Mi pare che sia in generale difficile dimostrare un impatto dell'uso del catetere di Swan-Ganz sull'outcome dei pazienti. Negli ultimi anni sono emerse evidenze in questo campo?Daniele Tuzzonoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-69811380655697857822010-01-27T19:21:21.000+01:002010-01-27T19:21:21.000+01:00Il monitoraggio di portata cardiaca o trasporto di...Il monitoraggio di portata cardiaca o trasporto di ossigeno, associato al raggiungimento di valori sovranormali di queste variabili, riduce la mortalità nei pazienti ad alto rischio sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore. Questa ormai è evidenza. Per il resto solo trial inconcludenti.<br>La difficoltà nel produrre trial clinici sull'efficacia del monitoraggio emodinamico è dovuta a due fattori:<br>1) i vantaggi non sono legati al posizionamento dello Swan-Ganz ma all'uso che se ne fa. Lo Swan-Ganz è uno strumento diagnostico, non terapeutico. La terapia è ciò che noi facciamo dopo avere rilevato delle variabili dallo strumento. Quindi non è sufficiente mettere lo Swan-Ganz ma bisogna soprattutto saperlo usare. Un trial clinico dovrebbe essere basato sulla un preciso protocollo terapeutico conseguente all'uso del catetere arterioso polmonare. Ed in questo lo studio citato è stato esemplare. Ma altri studi nei pazienti critici non lo hanno fatti: per questo sono stati inconcludenti.<br>2) c'è chi il monitoraggio emodinamico lo sa usare, o crede di saperlo usare, (io sono uno tra questi) e chi proprio non lo considera nemmeno. Chi conduce un trial sul catetere in arteria polmonare dovrebbe appartenere alla prima categoria. Come puoi eticamente randomizzare un paziente a ricevere o meno un trattamento che nella tua esperienza ti può aiutare a curare meglio un malato grave? Lo puoi fare solo randomizzando quei pazienti nei quali ritieni non sia particolarmente utile il monitoraggio con catetere arterioso polmonare. E questo è quello che ha fatto lo studio in questione. A questi punto, che risultati ti aspetti?Giuseppe Natalininoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-58806101206567453572010-01-30T20:36:23.000+01:002010-01-30T20:36:23.000+01:00Ho finalmente letto il lavoro e ne ho dedotto quan...Ho finalmente letto il lavoro e ne ho dedotto quanto segue: non si può escludere che in pazienti con ARDS grave l'utilizzo del catetere arterioso polmonare (PAC) si riveli utile (i risultati ottenuti non possono fornire indicazioni a riguardo), anche se non sembra molto probabile. Per questo motivo non utilizzerò il monitoraggio emodinamico avanzato, tanto meno un catetere di Swan-Ganz, per il solo fatto che un paziente ha un ALI/ARDS.<br>Quanto all'efficacia dell'uso del PAC in pazienti gravi, attribuire la mancanza di evidenze a incompetenza e mancanza di protocolli o a motivi etici è possibile e forse probabile, ma resta una speculazione. Per esempio, nei gruppi dello studio citato esisteva un 30% circa di pazienti in ALI/ARDS con stato di shock e il protocollo terapeutico era rigoroso. Lo stesso articolo cita in discussione uno studio randomizzato recente in cui l'uso del PAC in pazienti sottoposti a chirurgia ad alto rischio non si è rivelato utile.<br>Infine, in considerazione del rapporto rischi/benefici, non accomunerei nel discorso il PAC ad altri tipi di monitoraggio emodinamico avanzato.Daniele Tuzzonoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-66498462034573511942010-02-01T00:42:16.000+01:002010-02-01T00:42:16.000+01:00Concordo con te che la diagnosi di ARDS non è suff...Concordo con te che la diagnosi di ARDS non è sufficiente a far decidere di utlizzare un catetere arterioso polmonare. Personalmente ritengo che il monitoraggio emodinamico possa essere utlile pazienti con shock che non abbiano risposto all'espansione volemica ed a dosaggi "medi" di dopamina (10-15 mcg.kg-1.min-1) o norepinefrina (0.5-1 mcg.kg-1.min-1). In questi casi può essere utile sapere se portata cardiaca e SvO2 sono adeguate o meno. Se lo sono, allora l'escalation del vasocostrittore può proseguire. In caso contrario la valutazione della PCWP può farci capire se insistere con il carico volemico o supportare la pompa (<a href="http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2005/05000/Let_us_use_the_pulmonary_artery_catheter_correctly.33.aspx" rel="nofollow">1</a>).<br>L'utilità del monitoraggio di portata cardiaca/DO2 in chirurgia maggiore è supportato da 2 meta-analisi (<a href="http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2002/08000/Meta_analysis_of_hemodynamic_optimization_in.2.aspx" rel="nofollow">2</a>,<a href="http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/103/5/637" rel="nofollow">3</a>), un'altra meta-analisi invece evidenzia come l'uso dello Swan-Ganz riduca la morbidità nei pazienti critici (<a href="http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2000/03000/The_incidence_of_major_morbidity_in_critically_ill.2.aspx" rel="nofollow">4</a>). Tra i pazienti critici, probabilmente il catetere arterioso polmonare è utile solo in quelli con gravità più elevata (<a href="http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2004/04000/Severity_of_illness_and_risk_of_death_associated.1.aspx" rel="nofollow">5</a>,<a href="http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2006/06000/Pulmonary_artery_catheter_use_is_associated_with.2.aspx" rel="nofollow">6</a>).<br>Infine i rischi dello Swan-Ganz si riducono, come nelle studio citato nel post, a transitorie aritmie benigne.<br>Insomma, siamo ancora lontani da certezze, ma dovremmo evitare che pigrizia o limitata conoscenza dello strumento ce ne precludano l'uso nei casi in cui potrebbe esserci di aiuto.<br><br>References.<br>1) <a href="http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2005/05000/Let_us_use_the_pulmonary_artery_catheter_correctly.33.aspx" rel="nofollow">Pinsky MR et al. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit Care Med 2005; 33:1119–1122</a><br>2)<a href="http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2002/08000/Meta_analysis_of_hemodynamic_optimization_in.2.aspx" rel="nofollow">Kern JW et al. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med 2002; 30:1686 –1692</a><br>3)<a href="http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/103/5/637" rel="nofollow">Giglio MT et al. Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2009; 103: 637–46 </a><br>4)<a href="http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2000/03000/The_incidence_of_major_morbidity_in_critically_ill.2.aspx" rel="nofollow">Ivanov R et al. The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters: A meta-analysis. Crit Care Med 2000; 28: 615-619</a> <br>5)<a href="http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2004/04000/Severity_of_illness_and_risk_of_death_associated.1.aspx" rel="nofollow">Chittock DR et al. Severity of illness and risk of death associated with pulmonary artery catheter use. Crit Care Med 2004; 32:911–915</a>6)<a href="http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2006/06000/Pulmonary_artery_catheter_use_is_associated_with.2.aspx" rel="nofollow">Friese RS et al. Pulmonary artery catheter use is associated with reduced mortality in severely injured patients: A National Trauma Data Bank analysis of 53,312 patients. Crit Care Med 2006; 34:1597–1601</a>Giuseppe Natalininoreply@blogger.com