Pressione venosa centrale ed attività respiratoria: un semplice accorgimento per la rilevazione corretta.

15 set 2013

Quale è il significato clinico della pressione venosa centrale? A cosa ci serve nella pratica clinica? Per molti le risposte a queste domande sono semplici: è una stima dello stato volemico e ci serve per guidare la somministrazione di fluidi. Questa visione è sostenuta anche da importanti linee guida (vedi ad esempio quella della Surviving Sepsis Campaign), peccato non sia supportata da alcuna evidenza scientifica.... La pressione venosa centrale è il punto di congiunzione tra circolazione venosa e pompa cardiaca destra. Nasconde informazioni utili nei suoi dettagli ed insidie nel suo valore numerico (soprattutto se cerchiamo dei valori soglia). Potremmo parlare a lungo del significato fisiologico e clinico della pressione venosa centrale, ma sarebbe un può fuori tema per ventilab, che è monotematico sull'insufficienza respiratoria e la ventilazione meccanica. Se però ti interessa che si vada "fuori tema" nei prossimi post parlando ancora di pressione venosa centrale, fammelo sapere.

Premesso questo, la prima difficoltà nell'uso della pressione venosa centrale è la corretta rilevazione. Quale punto di riferimento? Angolo sternale o linea ascellare media? La pressione venosa centrale è un'onda complessa. In quale punto leggere il valore? Il valore medio dell'onda, o in qualche punto tra le onde "a", "c", "v"? Quando la traccia della pressione venosa centrale oscilla durante la ventilazione, dove rilevarne il valore? Purtroppo il numero che vediamo sui monitor è spesso acritico ed ha bisogno di un'interpretazione competente. Teniamo conto che gli errori di lettura della pressione venosa centrale possono avere una notevole rilevanza: la pressione venosa centrale ha un range di presunti valori "normali" molto ristretto (tra 1 e 7 mmHg), ed un errore di pochi mmHg nella lettura può portare a conclusioni completamente sbagliate.

Oggi ci occuperemo esclusivamente dell'impatto della attività respiratoria sulla rilevazione della pressione venosa centrale.
La misurazione della pressione venosa centrale durante l'attività respiratoria.

Sappiamo che la rilevazione delle pressioni vascolari intratoraciche, e quindi  anche della pressione venosa centrale, dovrebbe essere eseguita a fine espirazione. In alcuni casi è molto semplice, perchè non esistono rilevanti variazioni di pressione venosa centrale durante la respirazione, come ad esempio nella figura 1.


Figura 1.

Ma in altri casi l'effetto della respirazione può indurre il monitoraggio a fornirci il numero "sbagliato": in questo caso siamo noi a dovere correggere con intelligenza la lettura del monitor, come nell'esempio in figura 2.


 Figura 2

Il monitor ci dice che il paziente ha 7 mmHg di pressione venosa centrale, ma in effetti questo non è vero. Vediamo l'onda della pressione venosa centrale che oscilla tra plateau di 12-13 mmHg e valli di 0-2 mmHg. Quali sono i valori di fine espirazione? In questo caso sono i plateau di 12-13 mmHg perchè il paziente è in respiro spontaneo: le pressioni all'interno del torace (anche quelle vascolari!) si riducono durante l'inspirazione e ritornano al loro livello basale (più elevato) durante l'espirazione. Quindi in questo caso specifico dovremo leggere 12-13 mmHg di pressione venosa centrale e non 7 mmHg come ci dice il monitor. Dobbiamo precisare che possiamo aiutare alcuni monitor a fare una lettura migliore andando a specificare nel menu se il paziente è in respiro spontaneo o in ventilazione controllata. Purtroppo questo non risolve i problemi in caso di ventilazione assistita (come quasi tutti i pazienti in Terapia Intensiva) o di espirazione attiva.

Quali implicazioni pratiche? Notevoli per gli amanti di linee guida e bundles: ad esempio la già citata Surviving Sepsis Campaign ci dice di somministrare fluidi per ottenere una pressione venosa centrale di 8-12 mmHg. Quindi se crediamo al valore che ci dà il monitor dovremmo somministrare ancora fluidi, se invece leggiamo accuratamente la pressione venosa centrale  dovremmo iniziare l'infusione di norepinefrina in caso di ipotensione .

E' diverso il caso nei pazienti in ventilazione meccanica controllata, come nell'esempio che possiamo vedere di seguito.


 Figura 3

In questo caso l'onda della pressione venosa centrale raggiunge il proprio massimo durante l'inspirazione, quando tutte le pressioni intratoraciche aumentano per effetto dell'insufflazione meccanica in assenza di depressione pleurica secondaria all'utilizzo dei muscoli inspiratori. Quindi, al contrario del caso precedente, la pressione venosa centrale a fine espirazione coincide con il valore più basso. In questo caso sarebbe 6-7 mmHg, il monitor ci ha azzeccato (anche perchè era stato correttamente aiutato inserendo l'informazione che il paziente è in ventilazione controllata).

Ora vediamo un altro esempio un po' più complesso di un paziente con ventilazione assistita:

Figura 4 Figura 4

In questo caso abbiamo un'ampia oscillazione della pressione venosa centrale, da valori negativi ad olte 30 mmHg, con la lettura automatica che ci dà il valore di 13 mmHg. Durante ventilazione assistita l'attività respiratoria del paziente è complessa: c'è una iniziale fase inspiratoria che porta al triggeraggio dell'inspirazione meccanica, quindi una fase di assistenza a pressione positiva, in cui la pressione pleurica può sia continua a diminuire che ad aumentare, ed infine l'espirazione. Un bel labirinto in cui doversi orientare. Ci può essere d'aiuto un semplice accorgimento: mantenere una mano sull'addome del paziente durante l'osservazione della curva di pressione venosa centrale sul monitor. Seguendo con la mano i movimenti dell'addome durante la ventilazione, potremo facilmente individuare inizio e fine di inspirazione ed espirazione senza staccare gli occhi dal monitor e capire in tempo reale quando ci troviamo a fine espirazione. Con la mano sull'addome possiamo facilmente percepire anche un espirio forzato attraverso la rilevazione della contrazione dei muscoli addominali durante l'espirazione (prova, vedrai che è molto semplice). E' importante, perchè la fine espirazione che dobbiamo trovare è evidentemente una fine espirazione passiva e non attiva.

Rivediamo la figura  4 mentre tocchiamo l'addome del paziente e contemporaneamente guardiamo il monitor:


 Figura 4 bis

In questo caso ci rendiamo conto che i picchi di pressione venosa centrale corrispondono alla fase espiratoria, ma che questa è molto forzata e che quindi la pressione intratoracica aumenta per effetto della contrazione attiva ed intensa dei muscoli espiratori. Ci rendiamo conto che l'espirazione forzata è preceduta da un breve plateau, che è allo stesso livello dell'inizio dell'inspirazione. Questo può essere il livello di pressione venosa centrale in assenza di attività muscolare respiratoria (sia inspiratoria che espiratoria) e lo abbiamo identificato con la linea tratteggiata rossa a circa 5 mmHg, un valore ben diverso (e con potenziali implicazioni pratiche antitetiche) rispetto ai 13 mmHg rilevati dal monitor.

Prima di arrivare alle conclusioni, prova a decidere tu quale è il valore di pressione venosa centrale (approssimativamente) corretto in questo paziente (le linee bianche tratteggiate orizzontali sono a 7.5 mmHg di distanza tra loro):


 Figura 5

Trascurando ogni considerazione sull'utilizzo clinico della pressione venosa centrale, possiamo riassumere quando abbiamo visto in 3 punti:

1) il valore della pressione venosa centrale non sempre coincide con quello rilevato dal monitoraggio;

2) il valore corretto di pressione venosa centrale dovrebbe essere rilevato a fine espirazione passiva (o comunque in assenza di attività dei muscoli inspiratori ed espiratori)

3) possiamo facilmente identificare il punto giusto di rilevazione della pressione venosa centrale guardando la traccia sul monitor e contemporaneamente seguendo la respirazione del paziente con una mano sul suo addome.

Un sorriso a tutti.

Riproduciamo qui i commenti CON IMMAGINI originariamente pubblicati su ventilab.org (per i commenti senza immagini, vedi la sezione commenti al termine del post):



9 commenti:

  1. Ottimo post, Beppe, veramente interessante.

    Ti segnalo che io sono tra quelli interessati a sconfinamenti "fuori tema" dei post di ventilab.
    In proposito ricordo che la Surviving Sepsis Campaign suggerisce (o quanto meno cita) target più elevati di PVC (12-15 mm Hg) nei pazienti affetti da shock settico sottoposti a ventilazione meccanica, in quelli con preesistente ridotta compliance ventricolare[1] e in caso di aumentata pressione addominale[2], per compensare l'ostacolato riempimento.
    Nei pazienti con preesistente ipertensione alteriosa polmonare clinicamente rilevante invece la PVC è ritenuta inaffidabile per giudicare lo stato volemico.


    1 Bendjelid K, Romand JA: Fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: A review of indices used in intensive care. Intensive Care Med 2003; 29:352–360.

    2 Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ: Intra-abdominal hypertension in the critically ill: It is time to pay attention. Curr Opin Crit Care 2005; 11:156–171

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  2. Giuseppe Natalini22 settembre 2013 13:01

    Caro Daniele, non sei il primo che mi chiede di sconfinare, quindi in futuro lo rifarò.

    La PVC serve o non serve? Su questo dilemma faccio venire il mal di mare anche ad alcuni miei cari colleghi. La risposta giusta, a mio parere, è: a volte sì, a volte no. Di certo mi sento di raccomandare di misurarla sempre (ed in maniera accurata), come facciamo con frequenza cardiaca, diuresi, pressione arteriosa, peso corporeo, bilancio idrico: nessuna di queste variabili individualmente ci dice molto, ma possono aiutare se valutate congiuntamente.

    Per finire, un WARNING verso il mondo semplice delle linee guida. Riguardo alla PVC, la celeberrima Surviving Sepsis Campaign raccomanda nelle prime 6 ore di raggiungere una PVC di 8-12 mmHg. E lamenta che "The strong recommendation for achieving a CVP of 8 mmHg and an ScvO2 of 70 % in the first 6 h of resuscitation of sepsis-induced tissue hypoperfusion, although deemed desirable, are not yet the standard of care as verified by practice data.". L'evidenza a supporto di questa raccomandazione PVC è solo ed esclusivamente il lavoro di Rivers del 2001 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa010307) che però ha questo obiettivo di PVC all'interno di un algoritmo che ne prevede molti altri interventi (ScvO2, emoderivati, dobutamina, vasopressori). Nessuna evidenza che se avessimo tolto la PVC da questo algoritmo le cose sarebbero andate diversamente. Per inciso, Rivers ha posto il target di 8-12 in maniera arbitraria.

    La Surviving Sepsis Campaign ci suggerisce, come tu ricordi, i 12-15 mmHg di PVC nei pazienti ventilati ("In mechanically ventilated patients or those with known preexisting decreased ventricular compliance, a higher target CVP of 12–15 mmHg should be achieved to account for the impediment in filling"), mettendo come reference quella al punto 1 del commento. Questa reference è una review (quindi l'opinione di un esperto, il livello più basso di evidenza) e non cita MAI alcun valore di PVC da raggiungere! Anzi commenta su PVC e PCWP: "their low predictive value in estimating fluid responsiveness in MV patients must be underlined. Thus using only intravascular static pressures to guide fluid therapy can lead to inappropriate therapeutic decisions".

    Queste considerazioni confermano che bisogna sapere guardare alla PVC in maniera critica, paziente per paziente, cogliendone limiti e punti di forza. E che la medicina delle "ricettine da cucina" è, oltre che di poco valore, spesso di bassa qualità metodologica. Ne riparleremo su ventilab.

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  3. Ottimo post per chiarezza e come spunto di riflessione.
    E la valutazione della cava ecograficamente?

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  4. Giuseppe Natalini28 settembre 2013 12:02

    Grazie Luigi, grazie per l'opportunità di commentare questo aspetto.
    Penso che su questo argomento ci siano molte false certezze. Infatti correlazione ed accuratezza diagnostica sono concetti ben diversi.
    Guarda questi grafici tratti da Prekker MA et al Crit Care Med 2013:

    L'articolo supporta l'utilizzo in particolare di una delle tecniche di stima della PVC (la misurazione del diametro della cava). Ma tu, pensando con la tua testa, quanto pensi possa essere precisa se guardi gli scatterplot che ti ho appena mostrato? Puoi ad esempio vedere (nel primo dei 3 grafici) che un diametro della cava di 2 cm si è associato a PVC da 3 a 15 mmHg. E' un'informazione utile? In questi casi dovrebbero essere mostrati bias e relativo intervallo di confidenza (con un semplice grafico di Bland-Altman), ma in questi articoli non li trovi quasi mai... E quando li trovi sono così (Siva B et al. J Crti Care 2012):
    .
    Un intervallo di confidenza di quasi 20 cmH2O, con una tendenza a distribuirsi in maniera diversa a diversi valori di PVC. In parole povere, una stima inutile (anche se l'articolo che riporta questo grafico conclude in maniera diversa...)
    Forse avrai intuito il mio scetticismo.
    Un saluto a Napoli.

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  5. Mi permetterei di aggiungere che come rianimatori abbiamo la fortuna di " studiare in vivo " real time i comportamenti di farmaci e fluidi che somministriamo. Per quanto riguarda la correlazione PVC diametro cavale, per esempio non solo c é un ampio range di variabilità tra valori del diametro della VCI e " numerino"della PVC ma , inoltre un diametro cavale ai limiti superiori non é in grado di predire una risposta in gittata cardiaca al carico volemico. Per tale motivo nella pratica clinica preferisco analizzare trend er isposte a quello che Somministro.ciao a tutti

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  6. Ciao,
    grazie mille per i continui e interessantissmi spunti che ci date!
    C'è qualche certezza sul rapporto tra peep e pvc? Convrerebbe misurarla sempre senza peep? A paziente deconnesso?
    ciao e grazie
    Francesco
    p.s. sono interessato anch'io ad eventuali sconfinamenti

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  7. Giuseppe Natalini12 ottobre 2013 17:14

    Nessun rapporto tra PEEP e PVC. La trasmissione delle pressioni polmonari ai vasi intratoracici dipende dal rapporto tra l'elastanza del polmone e quello della gabbia toracica, che è variabile tra 0.25 e 4 ed è imprevedibile.

    Penso non abbia senso senso misurare la PVC senza PEEP o con il paziente deconnesso dal ventilatore: che significato avrebbe? Il nostro paziente ha la ventilazione meccanica e la PEEP ed il loro impatto sull'apparato circolatorio deve essere tenuto in conto.

    In fondo la PVC non ci serve certo per sapere se un paziente ha un precarico basso o elevato o se servono liquidi (nonostante le linee guida, volgiamo parlarne?) ma solo per sapere quale è la pressione di rientro nel cuore del circolo venoso.

    Ciao, a presto

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  8. Grazie per i bellissimi post.
    Che ne pensa sulle credenze abbastanza generali che dicono che la PVC può essere usato come valido indici di preload in 2 occasioni:
    1- Quando è bassa
    2- Quando si modifica con il riempimento veloce.
    Grazie in anticipo.

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  9. Giuseppe Natalini7 novembre 2013 11:10

    Personalmente, preferisco comunque interpretare la PVC insieme ad altri dati clinici.
    La PVC è normalmente bassa, eppure non abbiamo bisogno di espansioni volemiche. Quindi quando è bassa in un paziente, non necessariamente indica che abbia bisogno di fluidi. Certamente ci fa stare più tranquilli se somministriamo fludi: sappiamo che non stiamo favorendo la formazione di edema per l'innalzamento delle pressiono idrostatiche a monte dell'atrio destro.
    Anche l'aumento della PVC con il fluid challenge è utile da valutare, ma non penso che di per se ci risolva ogni dubbio. Innanzitutto non sappiamo quale sia l'entità di un aumento critico. E poi non dimentichiamoci che quando vogliamo aumentare il precarico abbiamo sempre come obiettivo la portata cardiaca sistemica che parte dal ventircolo sinistro, mentre (ragionando sempre in termini di precarico) la PVC è una stima inaffidabile del precarico del cuore destro.
    Potrei riassumere la mia posizione sulla PVC in questa frase: la PVC mi piace ma che non mi fido di lei.
    Grazie, al prossimo commento!

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