Nel suo lavoro sperimentale Karbing dimostra come il suo modello matematico a due parametri sia più efficiente di un modello ad un solo parametro nel prevedere le variazioni di PaO2/FiO2 e per far questo utilizza delle misurazioni cliniche.
Il lavoro di Karbing ci porta a fare alcune considerazioni:
- la maggior efficienza di un modello matematico a due parametri conferma che l’ipossiemia può riconoscere diverse cause (tra cui shunt vero e alterato rapporto ventilazione/perfusione) quasi sempre presenti contemporaneamente e pertanto con effetti non prevedibili su PaO2 e ratio derivanti dall’aumento della FiO2
- il rapporto PaO2/FiO2 è influenzato dalla FiO2 e questo può portare pazienti classificati come ALI a diventare ARDS se aumentiamo la FiO2, riproponendo la problematica di un più preciso consenso sulla definizione dell’insufficienza respiratoria; inoltre c’è il rischio che la valutazione delle nostre scelte terapeutiche possa essere complicata.
Personalmente ritengo che il messaggio più importante che si può ricevere da lavori come questo, ostico e in prima istanza lontano da un ambito strettamente clinico, è quello legato al nostro lavoro quotidiano: il rapporto PaO2/FiO2 non può essere l’unico parametro con cui valutare il risultato delle nostre terapie; clinicamente l’obiettivo non deve essere il più alto ratio possibile ma una PaO2 “adeguata” con il più basso valore possibile di FiO2 ad un determinato livello di assistenza respiratoria. Il traguardo della cura dell’insufficienza respiratoria acuta è infatti evitare di danneggiare il polmone permettendogli di riparare il danno e arrivare allo svezzamento dalla ventilazione.
Karbing DS et al. Variation in the PaO2/FiO2 ratio with FiO2: mathematical and experimental description, and clinical relevance. Crit Care. 2007;11(6):R118.
Riley RL, Cournand A: Analysis of factors affecting partial pressures of oxygen and carbon dioxide in gas and blood of lungs: theory. J Appl Physiol 1951, 4:77-101.
Spesso in medicina si cura ciò che è facile misurare. Da qui il successo del PaO2/FIO2: facilissimo da misurare! Sono d'accordo con te, Antonio: altro non è che un grossolano marker di disfunzione polmonare.
RispondiEliminaPossiamo tranquillamente finire un turno di guardia senza aver migliorato il PaO2/FIO2 se questo ci ha consentito di raggiungere obiettivi più importanti.
Ricordiamo che i pazienti con ARDS ventilati con 12 ml/kg avevano un miglior rapporto PaO2/FIO2 rispetto a quelli ventilati con 6 ml/kg nelle prime 72 ore dall'arruolamento nel trial ARDS Network (N Engl J Med 2000; 342:1301-8) e lo stesso PaO2/FIO2 ad una settimana. Nonostante il miglior PaO2/FIO2, quelli ventilati con 12 ml/kg avevano una mortalità ospedaliera più alta del 9%.
Mi sembra sia sufficiente per fuggire della tentazione di curare l'emogasanalisi.