Sedazione e ventilazione meccanica. Anestesia o Rianimazione?

Maria è una donna di circa 60 anni ricoverata in Terapia Intensiva. Ha avuto una serie di complicanze che hanno reso necessaria una laparotomia con gestione aperta, anzi apertissima...Ogni giorno riceve indaginose medicazioni all'addome.

Inizialmente è stata sedata con infusione continua di propofol e remifentanil. A fatica si è riusciti a sospendere il propofol superando le resistenze di chi diceva “ma poverina...”.

Poi si è cercato di sospendere anche il remifentanil. Qui è stata ancora più dura, perchè per molti Maria aveva dolore ed era quindi giustificato mantenere l’analgesia.

Maria era vigile ma non collaborante ed il dolore è difficilmente valutabile in queste condizioni. Una pancia aperta fa male dopo 4-5 giorni dalla laparotomia?

Alla fine si è riusciti a sospendere anche l’infusione continua di analgesico.

Ora Maria è ben vigile e collaborante, talora agitata, e non lamenta dolore nemmeno con la sua pancia aperta. Riceve fugaci sedazioni con propofol ogni giorno quando viene medicata. E riesce a respirare da sola (è tracheotomizzata) per qualche ora quasi tutti i giorni.

Abbiamo fatto bene a sospendere la sedazione?

Una risposta a questa domanda ci viene offerta da uno studio recentemente pubblicato su Lancet (1). In una Terapia Intensiva danese 140 pazienti con ventilazione meccanica sono stati randomizzati per ricevere sedazione con interruzione quotidiana oppure nessuna sedazione salvo evidente indicazione clinica. Il risultato principale è stato una rilevante riduzione sia dei giorni di ventilazione meccanica* che della degenza in Terapia Intensiva ed in Ospedale nei pazienti che non sono stati sottoposti a sedazione di routine. In aggiunta vi è una chiara tendenza alla riduzione della mortalità in Terapia Intensiva nei pazienti non sedati.

Il messaggio fondamentale è che la sedazione non debba essere utilizzata se non strettamente indispensabile per la gestione clinica del paziente o per il trattamento del dolore acuto.

Noi Anestesisti-Rianimatori dovremmo essere meno anestesisti e più rianimatori quando lavoriamo in Terapia Intensiva. In questo contesto un eccesso di zelo nel comfort del paziente rischia di allontanarci dall’obiettivo finale: una dimissione rapida con esito favorevole.

1) Strøm T. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010; 375: 475 - 480.

*La media dei giorni senza ventilazione nei primi 28 giorni è stata di 18 giorni nei pazienti non sedati e di 6.9 giorni in quelli con sedazione.

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Ventilazione meccanica e monitoraggio

Qualche mese fa avevo  ricoverato nella mia Terapia Intensiva un paziente con insufficienza respiratoria acuta dopo ARDS secondaria a polmonite comunitaria. I grafici che vedi sono stati registrati mentre era ventilato in pressione assistita 15 cmH2O, PEEP 10 cmH2O e FIO2 0.5. Il volume corrente era di 590 ml e la frequenza respiratoria di 28 respiri al minuto. All'emogasanalisi arteriosa abbiamo rilevato pH 7,46, PaCO2 39 mmHge PaO2 110 mmHg.

Come interpreti il monitoraggio grafico che vedi? Pensi ti possa fornire informazioni aggiuntive rispetto ai dati numerici che ti ho appena fornito? Ritieni ti possa aiutare a ventilare meglio il paziente?

Prova a rispondere a queste tre domande, tra qualche giorno ti daro' il mio punto di vista.

A presto.

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Svezzamento dalla ventilazione meccanica: perchè qualcuno ce la fa ed altri no?

A chi non è mai capitato di vedere per settimane un paziente dipendente dalla ventilazione artificiale? Una situazione penosa per il malato, frustrante per i curanti, onerosa per il sistema sanitario.

La dipendenza dalla ventilazione meccanica è dovuta o ad un elevato carico di lavoro per i muscoli respiratori, o ad una loro debolezza, o ad entrambe le condizioni associate. Quando un paziente resta a lungo dipendente dalla ventilazione artificiale, cosa non funziona? Prevale un elevato carico respiratorio o invece la debolezza dei muscoli respiratori?

Un elegante studio italiano su pazienti con weaning prolungato (1) ci mostra che i pazienti che alla fine riescono ad essere svezzati non hanno carichi di lavoro respiratorio diversi da quelli che invece non riescono ad essere svezzati. La persistente debolezza dei muscoli respiratori, ed in particolare del diaframma, rappresenta la vera differenza tra chi ce la fa e chi non ce la fa. I pazienti svezzati riescono ad aumentare la forza dei muscoli respiratori mentre chi non riesce ad essere svezzato mantiene una persistente debolezza.

L'implicazione clinica di questa osservazione è rilevante: il nostro primo obiettivo durante il weaning deve essere quello di lavorare sui muscoli respiratori per aumentarne la capacità di generare pressione.

Sappiamo che i muscoli si indeboliscono sia quando sono affaticati sia quando vengono utilizzati poco.

Come facciamo a riconoscere fatica e riposo dei muscoli respiratori durante il periodo dello svezzamento dalla ventilazione artificiale? Uno strumento semplice ed efficace è il monitoraggio grafico della ventilazione, che quindi ha una valenza clinica rilevante. Prossimamente vedremo nella pratica come riconoscere un paziente troppo assistito dal ventilatore da un paziente troppo caricato di lavoro durante le ventilazioni assistite.

Reference.

1) Carlucci A et al. Determinants of weaning success in patients with prolonged mechanical ventilation. Critical Care 2009, 13:R97

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Il rapporto PaO2/FiO2

Utilizziamo quotidianamente il rapporto PaO₂/FiO₂ nella cura dei nostri pazienti ventilati per insufficienza respiratoria acuta ed il suo valore costituisce, per consenso scientifico, elemento di quantificazione della gravità dell’insufficienza respiratoria. Tale rapporto si modifica al variare della FiO₂  nonostante l’intento degli utilizzatori sia proprio il contrario.

Nel suo lavoro sperimentale Karbing dimostra come il suo modello matematico a due parametri sia più efficiente di un modello ad un solo parametro nel prevedere le variazioni di PaO₂/FiO₂ e per far questo utilizza delle misurazioni cliniche.

Il lavoro di Karbing ci porta a fare alcune considerazioni:

• la maggior efficienza di un modello matematico a due parametri conferma che l’ipossiemia può riconoscere diverse cause (tra cui shunt vero e alterato rapporto ventilazione/perfusione) quasi sempre presenti contemporaneamente e pertanto con effetti non prevedibili su PaO₂ e ratio derivanti dall’aumento della FiO₂


• il rapporto PaO₂/FiO₂ è influenzato dalla FiO₂ e questo può portare pazienti classificati come ALI a diventare ARDS se aumentiamo la FiO₂, riproponendo la problematica di un più preciso consenso sulla definizione dell’insufficienza respiratoria; inoltre c’è il rischio che la valutazione delle nostre scelte terapeutiche possa essere complicata.

Personalmente ritengo che il messaggio più importante che si può ricevere da lavori come questo, ostico e in prima istanza lontano da un ambito strettamente clinico, è quello legato al nostro lavoro quotidiano: il rapporto PaO₂/FiO₂ non può essere l’unico parametro con cui valutare il risultato delle nostre terapie; clinicamente l’obiettivo non deve essere il più alto ratio possibile ma una PaO₂ “adeguata” con il più basso valore possibile di FiO₂ ad un determinato livello di assistenza respiratoria. Il traguardo della cura dell’insufficienza respiratoria acuta è infatti evitare di danneggiare il polmone permettendogli di riparare il danno e arrivare allo svezzamento dalla ventilazione.

Karbing DS et al. Variation in the PaO₂/FiO₂ ratio with FiO₂: mathematical and experimental description, and clinical relevance. Crit Care. 2007;11(6):R118.

Riley RL, Cournand A: Analysis of factors affecting partial pressures of oxygen and carbon dioxide in gas and blood of lungs: theory. J Appl Physiol 1951, 4:77-101.

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Estubazione e svezzamento dalla ventilazione meccanica

Puoi ricordare quanti pazienti difficili da svezzare dalla ventilazione meccanica hai estubato negli ultimi 2 anni?

Io non ne ricordo.

Circa la metà dei pazienti che fallisce il primo tentativo di svezzamento è ancora ventilato dopo 7 giorni (1). Nelle nostre Terapie Intensive la tracheotomia viene fatta entro 7 giorni dall'intubazione nel 50 % dei pazienti ed entro 12 giorni nel 75% dei pazienti (2).

Allora forse non ho la memoria corta. I pazienti con weaning difficile non li estubiamo più, li tracheotomizziamo e così li riportiamo in respiro spontaneo.

Il problema è lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, non lo svezzamento dall'intubazione. Eppure ancora oggi si tendeno a fare coincidere weaning  ed estubazione (1). Le due cose però coincidono solo nella popolazione di pazienti con ventilazione inferiore alla settimana. Se l'estubazione non è alle porte dopo una settimana di intubazione si ricorre di norma alla tracheotomia, come abbiamo già visto.

Tutto quello che sappiamo sul weaning vale ancora quando il gioco si fa duro e non possiamo più identificare weaning ed estubazione? Lo screening quotidiano per valutare la "readiness to wean", il trial di respiro spontaneo, i criteri per definirne successo e fallimento valgono ancora quando l'obiettivo non è estubare il paziente ma liberarlo dalla ventilazione meccanica mantenendo la trachetomia?

Questi saranno argomenti su cui ragioneremo ed impareremo molto nei prossimi mesi.

References.

1) Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

2) GiViTI. Progetto MARGHERITA. Anno 2008. Rapporto generale. Terapie Intensive Polivalenti.

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Catetere arterioso polmonare (Swan-Ganz) e ALI-ARDS

Catetere di Swan-Ganz e ARDS: pro o contro? La EBM ci fornisce evidenze a supporto della sua inutilità nei pazienti con ALI/ARDS, anche quando il posizionamento del catetere di Swan-Ganz è legato ad un rigoroso protocollo terapeutico (1): mortalità, disfunzioni d'organo e durata della degenza in Terapia Intensiva sono simili a quando non si usa lo Swan-Ganz.

Concludiamo finalmente che è inutile utilizzare il catetere di Swan-Ganz (o altri monitoraggi emodinamici) nei pazienti con ALI/ARDS?

No. Possiamo solamente concludere che lo Swan-Ganz non deve essere utilizzato nei pazienti che non ne hanno bisogno. Può sembrare una conclusione idiota e lapalissiana, ma è quello che ci dice lo studio. Guardiamo la tabella di arruolamento:

Sono stati screenati più di 11ooo pazienti per arruolarne circa 500 trattati con lo Swan-Ganz e 500 con catetere venoso centrale. Più di 2000 pazienti sono stati esclusi dallo studio perchè lo Swan-Ganz era già presente al momento dello screening. In questi pazienti il presidio era stato posizionato perchè ritenuto utile clinicamente. E' forzato dire che 500 Swan-Ganz inutili sono stati studiati, dopo averne esclusi 2000 utili?

I messaggi da portarci al letto del pazienti sono:

1. non mettiano monitoraggi emodinamici avanzati per il solo fatto che un paziente ha un ALI/ARDS


2. se la gestione emodinamica del paziente è difficile e se le cure che abbiamo messo in atto non sono efficaci, consideriamo il monitoraggio emodinamico un amico che ci può aiutare a trovare la strada giusta.

Reference:

1) The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24

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PEEP e reclutamento alveolare (2)

Immaginiamo di immettere "aria" nei polmoni fino a raggiungere una pressione di 20 cmH2O in un paziente ventilato senza PEEP. Quindi lasciamo espirare completamente il paziente misurando quanto volume di gas esce dall'apparato respiratorio.

Ora iniziamo a ventilare il paziente con 10 cmH2O di PEEP e immettiamo ancora gas nei polmoni fino a raggiungere una pressione di 20 cmH2O (= mettiamo 10 cmH2O sopra PEEP). Al termine dell'insufflazione deconnettiamo il paziente dal ventilatore e lasciamolo espirare completamente misurando il volume di gas che esce dall'apparato respiratorio. In questo modo il paziente espirerà anche la PEEP.

In entrambi i casi l'espirazione inizia con una pressione intrapolmonare di 20 cmH2O. La differenza è che nel primo caso erano tutti ottenuti con un'insufflazione mentre nel secondo caso un'insufflazione di 10 cmH2O si è aggiunta ad una PEEP di 10 cmH2O.

Il volume di gas espirato nei due casi è diverso? Può darsi di sì come può darsi di no.

La differenza di volume espirato nei due casi si chiama reclutamento alveolare. Ciò avviene quando la PEEP è in grado di fare stare nei polmoni una maggior quantità di gas a parità di pressione totale applicata.

Due studi clinici  (1,2) che hanno misurato il reclutamento con il metodo sopra descritto ci insegnanodue cose fondamentali:

1. ogni paziente recluta in maniera diversa, chi più, chi meno, chi niente


2. quando reclutiamo, più PEEP mettiamo, più reclutamento otteniamo. Senza alcuna correlazione con il punto di flesso inferiore della relazione statica pressione-volume.

A questo punto il problema è un'altro: limitare la sovradistensione alveolare ed il VILI. MA di questo ne parleremo un'altra volta.

1) Mergoni M. et al. Lower inflection point and recruitment with PEEP in ventilated patients with acute respiratory failure. J Appl Physiol 2001; 91: 441-450

2) Maggiore SM et al. Alveolar derecruitment at decremental positive end-expiratory pressure levels in acute lung injury. Am J Respir Crit Car Med 2001; 164: 795-801

Riproduciamo qui i commenti CON IMMAGINI originariamente pubblicati su ventilab.org (per i commenti senza immagini, vedi la sezione commenti al termine del post):

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PEEP e reclutamento polmonare.

Quante volte abbiamo messo la PEEP o fatto manovre di reclutamento in pazienti con ALI/ARDS?

PEEP e reclutamento polmonare fanno parte della nostra vita quotidiana.

Da un lavoro pubblicato da Gattinoni et al. nel 2006 (1) possiamo imparare alcune cose:

• la quantità di polmone potenzialmente reclutabile è estremamente variabile nei pazienti con ALI/ARDS (da 0 a 50% dell'intero polmone);


• una PEEP di 15 cmH2O consente di riventilare circa il 50% del polmone potenzialmente riventilabile;


• più è grave l'insufficienza respiratoria più è probabile una elevata quantità di polmone potenzialmente reclutabile;


• l'aumento della compliance dell'apparato respiratorio e la riduzione dello spazio morto dopo il passaggio da 5 a 15 cmH2O di PEEP spesso depongono per una elevata quantità di polmone potenzialmente reclutabile.

3 immediate implicazioni cliniche sono:

1. non esiste una quantità di PEEP adatta per tutti i pazienti con ALI/ARDS;


2. un primo approccio empirico è di utilizzare PEEP più alte nei pazienti con PaO2:FiO2 più basso;


3. la misurazione di compliance e spazio morto ci può essere utile per valutare gli effetti della PEEP sul reclutamento alveolare.

A presto, per cercare di rendere questi messaggi di semplice e  pratico utilizzo quotidiano.

1) Gattinoni L et al. Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2006; 354:1775-86

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