Oggi un altro post di risposta collettiva alle domande e dubbi degli amici di ventilab. Affronteremo sinteticamente3 argomenti che hanno appassionato in questi due mesi di COVID-19: ventilazione non-invasiva, reclutamento alveolare e pronazione.
Ventilazione non-invasiva
Come in tutte le forme di ARDS moderata-grave, la ventilazione non-invasiva deve essere utilizzata con molta cautela e sospesa tempestivamente se non si ha un rapido ed evidente miglioramento di dispnea ed ipossiemia, se persiste l’utilizzo dei muscoli accessori della ventilazione e se il volume corrente ottenuto è elevato (approssimativamente > 10 ml/kg di peso ideale).
Questo in teoria, nel mondo ideale, quando non è critica la disponibilità di accesso alla Terapia Intensiva e ventilazione invasiva. In condizioni di risorse limitate, ovviamente anche la ventilazione non-invasiva diventa una risorsa da utilizzare in maniera più estensiva.
Nei pazienti ipossiemici con COVID-19 vi è stato spesso il dibattito tra i sostenitori della CPAP e quelli della pressione di supporto. Premesso che la CPAP è meglio di niente, a mio parere nel paziente dispnoico con elevato carico dei muscoli respiratori è di norma preferibile l’applicazione di un supporto inspiratorio piuttosto della sola CPAP. In questi casi il supporto respiratorio non aumenta significativamente il volume corrente, ma semplicemente riduce lo sforzo dei muscoli respiratori e la negatività pleurica da essi generata. In altre parole riduce il lavoro respiratorio senza aumentare la pressione transpolmonare e quindi il possibile danno indotto dalla ventilazione meccanica (vedi anche post del 30/04/2017).
Reclutamento.
Le manovre di reclutamento alveolare spesso sono applicate ripetutamente nello stesso paziente per migliorare l’ossigenazione. Non è il mio modo di intendere il reclutamento. Nel periodo COVID-19 nel mio reparto abbiamo sottoposto a ventilazione invasiva oltre 180 pazienti, quasi tutti con ipossiemia molto grave. Tra tutti questi pazienti ricordo un solo caso in cui il reclutamento, seguito da alta PEEP, ha avuto un evidente effetto positivo sul decorso clinico. Rina, una signora con obesità grave (48 di body mass index) durante le prime ore di ventilazione meccanica aveva una SpO2 in progressiva riduzione, arrivata a 80% con FIO2 1 e PEEP 12 cmH2O. Rina era ventilata con un obsoleto ventilatore da anestesia senza possibilità di occlusioni e con un monitoraggio grafico in miniatura incomprensibile. Ma questo era ciò che avevamo a disposizione quando è arrivata Rina (e poteva anche andarle decisamente peggio…). Abbiamo eseguito una manovra di reclutamento portando la PEEP a 20 cmH2O (il massimo possibile per quel ventilatore) e mettendo una PCV a 25 cmH2O per alcuni minuti. La SpO2 è rapidamente salita a 96 %. Al termine abbiamo portato la PEEP a 16 cmH2O con ventilazione volumetrica con 300 ml di volume corrente, ma la saturazione è nuovamente crollata a 80% in breve tempo. Abbiamo verificato che Rina manteneva una ossigenazione sufficiente solo con 20 cmH2O di PEEP, già a 18 cmH2O precipitava in ipossiemie gravissime. Anche in un caso come questo, la manovra di reclutamento è stata fatta solo una volta.
Questo caso è l’eccezione e non la regola, e comunque il reclutamento, anche quando efficace per conquistare alla ventilazione aree alvelari escluse ma recuperabili, può essere eseguito una tantum se fatto correttamente. Su questo argomento se vuoi puoi rileggere un vecchio post del 13/04/2014, che a distanza di anni resta comunque sostanzialmente valido, ed il post del 01/10/2017.
Pronazione.
Rina non si è fatta mancare nemmeno la pronazione, nel suo caso veramente scomoda per la grave obesità. Ma in questa posizione aveva un drammatico miglioramento dell’ossigenazione che consentiva anche una netta riduzione della FIO2.
Nonostante l’efficacia della pronazione sia solitamente valutata per l’effetto sull’ossigenazione, penso che però il suo reale valore aggiunto non sia quello di migliorare la PaO2, se non in casi estremi come quello di Rina. La signora Rina, tra pronazione e reclutamento, è stata pure fortunata, perchè dopo un mese e mezzo di ospedale è stata dimessa in buone condizioni. Un esito favorevole che purtroppo è capitato solo a circa la metà dei pazienti intubati…
Nella ARDS grave la pronazione è probabile che eserciti principalmente un effetto protettivo sul parenchima polmonare, favorendo la distribuzione più omogenea del volume corrente e quindi riducendo la sovradistensione delle aree polmonari maggiormente esposte al Ventilator-Induced Lung Injury. Purtroppo spesso questo effetto non riusciamo a verificarlo perchè la driving pressure non si riduce. Questo accade perchè perchè la pronazione riduce la compliance della gabbia toracica. Ma se la driving pressure rimane costante in posizione prona e la gabbia toracica ha una minor compliance, ciò significa che la compliance polmonare è aumentata. E dopo, gli ultimi due post, si può capire quale possa essere il vantaggio.
Alcuni mi hanno chiesto se la posizione prona è utile anche in ventilazione non-invasiva. Devo rispondere che non lo so, non ho visto dati convincenti e non ho un’esperienza personale. Quindi giudizio sospeso. Faccio solo la solita considerazione: allo stato delle attuali conoscenze, se un paziente ipossiemico non va bene con la ventilazione non-invasiva, penso sia meglio intubarlo senza ricorrere a iniziative estreme e di esito incerto.
Per oggi mi fermo qui. Nei prossimi giorni concluderemo questo ciclo di post parlando di APRV, terapia farmacologica, weaning, sedazione e tracheotomia.
Prometto che non farò un post per commentare le affermazioni di coloro che sostengono che i pazienti con COVID-19 non hanno bisogno di essere ventilati se fanno l’eparina. Sono portato a credere che nessuno di questi abbia mai visto un paziente con COVID-19 ed insufficienza respiratoria grave, altrimenti mi preoccuperei…
Nel frattempo il solito sorriso a tutti gli amici di ventilab.
