Nel post precedente abbiamo visto il caso di Domenico, uomo di 76 anni ricoverato in ospedale per una polmonite comunitaria che alla fine fine si scopre essere da influenza H1N1.
Domenico è stato gestito per qualche giorno con CPAP, unica possibilità di supporto respiratorio dell'ospedale in cui si trova. Dopo due giornate di CPAP, ha una sufficiente ossigenazione (PaO2 72 mmHg) con alcalosi respiratoria (pH 7.52, PaCO2 25 mmHg). Il quesito a questo punto è: come proseguire?
Il sondaggio proposto alla fine del post del 3 luglio ha dato questi risultati:
- avrei continuato la ventilazione non invasiva: 24%
- avrei iniziato (o fatto iniziare) la ventilazione invasiva: 76%
- avrei mantenuto Domenico in questo ospedale, anche se non dotato di Terapia Intensiva: 4%
- avrei trasferito Domenico in un centro dotato di Terapia Intensiva: 96%
- lo avrei trasportato con la CPAP: 26%
- lo avrei intubato: 74%
Cerchiamo di capire come e quando usare la ventilazione noninvasiva (NIV) nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica.
La NIV è un'ottima scelta quando dobbiamo supportare la funzione respiratoria di pazienti ipercapnici: è spesso efficace ed il suo successo è facilmente misurato dalla riduzione di PaCO2.
Meno semplice è la gestione nei pazienti ipossiemici non ipercapnici per due motivi:
1) in questi pazienti, soprattutto se hanno una polmonite, la NIV fallisce nella maggior parte dei casi (1). Ed in particolare nei pazienti con influenza H1N1, come nel caso di Domenico, il fallimento della NIV è quasi sicuro (2). Dobbiamo stare attenti ad evitare un equivoco: non è vero che la cura migliore è quella meno invasiva. La cura migliore è quella più efficace, anche se è più invasiva. Quando il gioco si fa duro ... i duri devono cominciare a giocare. Cioè devono intubare il paziente. Ogni ritardo nell'intubazione può essere pagato a caro prezzo.
2) l'emogasanalisi può essere un nemico. Come abbiamo accennato prima, nell'ipercapnico è semplice: se cala la PaCO2 la NIV funziona, altrimenti no (3). Nell'ipossiemico mettiamo la NIV per aumentare la PaO2, ma possiamo fallire anche se la PaO2 migliora. Prendiamo il caso di Domenico: non andava certamente intubato perchè era ipossiemico! Penso che siamo tutti d'accordo che 72 mmHg di PaO2 siano un buon risultato. Proviamo però a pensare alla sua pressione transpolmonare durante la CPAP. Possiamo ragionevolmente pensare che ci fossero sia una alta elastanza polmonare (cioè una bassa compliance) che un elevato volume corrente (ripensando ai 25 mmHg di PaCO2): una miscela esplosiva per generare una elevata pressione transpolmonare e quindi un elevato stress ai polmoni (vedi post del 24 giugno). E lo stress del polmone uccide, come abbiamo sottolineato molte volte su ventilab. Ed a questo aggiungiamo che con il passare dei giorni la situazione non migliorava.
Alla luce di queste considerazioni, l'approccio in NIV al paziente ipossiemico, cosciente ed emodinamiamente stabile, potrebbe articolarsi in questi 4 passi:
1) iniziare con la NIV se si è esperti ad utilizzarla;
2) proseguire solo se si ottiene subito (entro 15') il miglioramento della PaO2 e della dispnea;
3) continuare la NIV per altre 24-48 ore a due condizioni:
- il paziente non rimane marcatamente polipnoico durante la NIV;
- si osservano segni concreti di miglioramento della malattia: la PaO2 tende ad aumentare, si riesce a sospendere la NIV per brevi periodi, la radiografia del torace non peggiora;
4) intubare senza esitazioni se non ci sono tutte le condizioni precedenti.
Purtroppo il caso di Domenico è finito male: alla diagnosi di H1N1 è stato intubato e trasportato in Terapia Intensiva in un ospedale a 30 km di distanza. Qui è morto dopo una sovrinfezione polmonare da batteri multiresistenti. Ringrazio i familiari per avermi consentito di usare la storia del loro caro per ventilab: la formazione è certamente più efficace quando nasce da casi concreti. Chissà, magari anche questo potrà servire per dare le cure migliori possibili ai prossimi Domenico...
Come sempre, un caro saluto a tutti.
Bibliografia.
1) Conti G et al. Noninvasive ventilation in patients with hypoxemic, nonhypercapnic acute respiratory failure. Clin Pulm Med 2011; 18:83-7
2) Kumar A et al. Critically ill patients with 2009 Influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009; 302:1872-9
3) Metha S et al. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:540-77
PS: il mio voto nel sondaggio è stato:
- avrei iniziato (o fatto iniziare) la ventilazione invasiva
- avrei trasferito Domenico in un centro dotato di Terapia Intensiva
- lo avrei intubato
