tag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post1113929871282965809..comments2024-03-18T19:10:15.639+01:00Comments on ventilab: Ventilazione meccanica in anestesia: un caso clinico (con difficile gestione delle vie aeree) - seconda parteUnknownnoreply@blogger.comBlogger10125tag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-70105800684634121642012-04-03T00:26:23.000+02:002012-04-03T00:26:23.000+02:00Perché ventilate a volume controllato e non in pre...Perché ventilate a volume controllato e non in pressione? Perché miorilassare con una ml? <br>GrazieMorenonoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-1853303975512398362012-04-06T00:25:47.000+02:002012-04-06T00:25:47.000+02:00Caro Beppe, una volta nella sala operatoria dell&#...Caro Beppe, una volta nella sala operatoria dell'otorinolaringoiatria mi è successo di non riuscire più a ventilare un paziente intubato senza capire il perchè: progressivamente le pressioni delle vie aeree erano aumentate sempre di più, mentre spirometria, capnometria e saturazione pulsossimetrica diminuivano. Il paziente era passivo e non aveva broncospasmo, nè c'era alcuna apparente causa di incremento di resistenze lungo tutta la via aerea. Ho chiamato aiuto anch'io e un collega anziano ha immediatamente capito e risolto la situazione: il chirurgo aveva aperto la trachea (doveva effettuare una resezione) e aveva più volte spostato il tubo cranialmente e caudalmente senza avvisarmi o chiedermi di scuffiarlo. La cuffia doveva aver ostruito parzialmente uno dei fori distali, generando un meccanismo a valvola tale per cui il volume tidal entrava ma poi non era più espirabile a causa dell'ostruzione: il paziente aveva accumulato una grave e misconosciuta iperinflazione, per cui era stato superato il limite di pressione massima e il ventilatore aveva smesso di erogare altro volume corrente. Risistemato il tubo (e "redarguito" il chirurgo) il problema era stato brillantemente risolto.<br>Secondo te è possibile che un meccanismo del genere si verifichi anche in seguito a malposizionamento di una maschera laringea?Daniele Tuzzonoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-89810043878722941492012-04-06T20:25:53.000+02:002012-04-06T20:25:53.000+02:00# risposta a Moreno.- perchè volume controllato e ...# risposta a Moreno.<br>- perchè volume controllato e non pressione controllata? In linea di massima penso che le due ventilazioni siano di fatto intercambiabili in qualunque situazione, senza vantaggi o svantaggi per il paziente (se opportunamente impostate..., e qui sta il difficile!). Nel caso specifico del post: quando ventiliamo un paziente vogliamo ottenere un volume corrente (altrimenti non lo ventiliamo!). Se introduci un volume corrente di 6-8 ml/kg (di peso ideale) in polmoni sani non devi temere problemi. Quindi nella nostra paziente il problema non era quello di limitare la pressione di insufflazione ma di ottenere un volume corrente accettabile. L'approccio più semplice per questo obiettivo è impostare una ventilazione volumetrica (senza preoccuparsi delle pressioni di picco). Avresti potuto ottenere la stessa cosa con una pressione controllata? Forse sì, impostando un livello di pressione controllata sicuramente superiore ai 60 cmH2O. Ho detto "probabilmente sì" e non "certamente sì" perchè l'utilizzo della pressione controllata in condizioni di alte resistenzè può diventare alquanto problematico per due motivi: 1) la relazione pressione/flusso ha una componente esponenziale sintetizzata nell'equazione di Rohrer: P = k1 x flusso + k2 x flusso2. Questo implica che quando aumenta il flusso, la pressione resistiva aumenta esponenzialmente. Poichè in pressione controllata si utilizzano picchi di flusso più elevati che in volume controllato (vedi post del 27/11/2011), con elevate resistenze potrebbero essere necessarie pressioni che il ventilatore (soprattutto se da anestesia con la concertina) può fare fatica a raggiungere; 2) il decadimento del flusso inspiratorio in pressione controllata dipende dalla costante di tempo, che in caso di elevate resistenze diventa lunga. Per questo servono tempi inspiratori lunghi per erogare dei buoni volumi correnti, o, in alternativa, bisogna utilizzare picchi di flusso espiratori molto elevati peggiorando ancor più il problema al punto 1.<br>Mi rendo conto che le spiegazioni teoriche sono complesse, ma nel breve spazio della risposta ad un commento non so fare di meglio. Potrei discutere in maggior dettaglio questi argomenti (che appassionano me, ma temo poche altre persone sane di mente) solo se qualcuno mi chiederà esplicitamente un post sulla costante di tempo o sulla relazione pressione/flusso.<br>- miorilassante e LMA. La LMA è meravigliosa, efficace, facile da usare e sicura, ma non ama le vie di mezzo: o "alleggerisci" l'anestesia e porti il paziente in respiro spontaneo (se la fase dell'intervento te lo consente) o lo "stendi" con una signora anestesia e, se opportuno, con i miorilassanti. Durante la ventilazione controllata, se il piano di anestesia non è sufficientemente profondo e/o il paziente non è miorilassato, le corde vocali possono addursi, rendendo la ventilazione veramente problematica. In questi casi i miorilassanti fanno riaprire bene le corde vocali ed quindi la strada per l'aria che deve arrivare nei polmoni. <br>Inoltre anche la protezione delle vie aeree è massima per livelli di anestesia leggera con respiro spontaneo o molto profonda con ventilazione meccanica, mentre quelle anestesie a metà strada posso consentire al paziente di avere rigurgiti senza ancora protezione delle vie aeree.<br>Ciao Moreno, alla prossima.Giuseppe Natalininoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-35469286197648882322012-04-06T20:37:33.000+02:002012-04-06T20:37:33.000+02:00# risposta all'amico Daniele.Con la LMA questo...# risposta all'amico Daniele.<br>Con la LMA questo rischio non dovrebbe esserci: smette di funzionare molto prima. Infatti se si disloca, subito la ventilazione può diventare inefficace e l'aria non entra proprio più nelle vie aeree subglottiche.<br>Inoltre, se si generano elevate pressioni nelle vie aeree, queste creano una forza che allontana la LMA dalla glottide favorendo le perdite.<br>Con la LMA si previene quindi ogni fenomeno di baraotrauma o VILI. Oddio, in qualche rara occasione non si riesce a ventilare bene, ma a questo si rimedia sempre in qualche modo (riposizionando la LMA o passando all'intubazione).<br>Ciao.<br>PS: visto che non sei più giovanissimo, quanti anni aveva il tuo collega "anziano"?Giuseppe Natalininoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-37599655875046618172012-04-07T18:03:29.000+02:002012-04-07T18:03:29.000+02:00Deve essere stato più o meno una dozzina di anni f...Deve essere stato più o meno una dozzina di anni fa e il collega avrà avuto l'età che io ho adesso...Daniele Tuzzonoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-86599600392611576782012-04-14T13:44:09.000+02:002012-04-14T13:44:09.000+02:00Prima di tutto un saluto a tutti voi e un complime...Prima di tutto un saluto a tutti voi e un complimenti al vostro corso a cui ho recentemente partecipato. Nel mio servizio abbiamo a disposizione oltre alla Fast trach, la C-Trach che permette una visualizzazione, non sempre nitida, dello spazzio glottico. Ogni tanto la uso in situazioni di normalita' per non perdere la manualita' sul presidio. Il bello del " vedere", rispetto al "supporre" mi ha permesso di apprendere che molto sovente cio' che noi consideriamo un mal posizionamento della LMA non e' reale. La perdita del flusso e l'aumento delle resistenze sono dovute ad una contrazione serrata della muscolatura glottica per lo stimolo chirurgico o per le nostre procedure (impressionante a vedere!) , che si risolve approfondendo il piano anestesiologico. Questo soprattutto quando la LMA prima funzionava e poi di colpo inizia a dar problemi.Lucanoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-53766715642253265922012-04-17T22:40:11.000+02:002012-04-17T22:40:11.000+02:00Caro Luca, sono d'accordissimo con la tua osse...Caro Luca, sono d'accordissimo con la tua osservazione. Molto spesso il problema della LMA è proprio l'adduzione delle corde vocali: basta un piano di anestesia più profondo o un po' di miorilassante e tutto torna a posto. Esiste certo anche il problema del corretto posizionamento, ma questo è probabilmente meno frequente.<br>Come sempre andare a verificare ciò che si fa è la strada che ci fa crescere.<br>Un cordialissimo saluto.<br>Beppe.Giuseppe Natalininoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-51792474738117864842012-04-17T22:56:26.000+02:002012-04-17T22:56:26.000+02:00Allora non mi preoccupo...Allora non mi preoccupo...Giuseppe Natalininoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-33956856543075234402013-01-31T16:44:01.000+01:002013-01-31T16:44:01.000+01:00Ciao Beppe!riavvolgo questo interessante post &quo...Ciao Beppe!<br>riavvolgo questo interessante post "a lieto fine" e ti (vi) chiedo:<br>nel caso sfortunato di una cricotomia (ad esempio con un ago 14G in mancanza di altro)<br>al di la di trovare o costruire i raccordi giusti (ago-ventilatore o ago-va e vi........ ah gia! non si può dire ;))<br>come gestisci la ventilazione soprattutto sul versante espiratorio?<br>Inoltre non ho grossa esperienza di jet ventilation, come procederesti?<br><br>Ossigenami please!<br><br>un caro saluto, e grazie.<br><br>Paolo<br><br>unPaolonoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-56705628098045404722013-02-01T13:29:31.000+01:002013-02-01T13:29:31.000+01:00Ciao Paolo, non ho mai ventilato un paziente con u...Ciao Paolo, non ho mai ventilato un paziente con un'agocannula da 14 G, quindi la mia risposta è solamente basata sulla teoria.<br>Innanzitutto i raccordi devono essere già pronti prima: dovrebbero essere già pronti vicino al ventilatore.<br>L'espirazione non dovrebbe essere un problema: l'aria non riesci a convogliarla nelle vie aeree durante l'insufflazione, ma durante l'espirazione l'aria sotto pressione nelle vie aeree dovrebbe trovare da sola la via di uscita attraverso le vie aeree naturali. L'insufflazione può essere fatta con il va e vieni e O2 al 100% e senza porsi problemi di barotrauma (a patto che l'espirazione possa avvenire passivamente). Questa è una via di ventilazione temporanea ed un'ipoventilazione in O2 puro ci consente di non fare morire il paziente mentre si risolve la situazione in altro modo.<br>La jet ventilation può essere messa in atto in una condizione simile solo se la si utilizza routinariamente. <br>Grazie del commento ed a presto.Giuseppe Natalininoreply@blogger.com