tag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post5815199533577557278..comments2024-03-18T19:10:15.639+01:00Comments on ventilab: PEEP intrinseca (PEEPi): quando e come trattarla efficacemente (parte prima).Unknownnoreply@blogger.comBlogger8125tag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-40722163637000971852014-08-19T07:45:53.000+02:002014-08-19T07:45:53.000+02:00Caro Giuseppe,quello che scrivi è applicabile a tu...Caro Giuseppe,<br>quello che scrivi è applicabile a tutte le patologie che generano Peep i ?<br>Fino ad ora ho sempre considerato la Peep i un “nemico” della ventilazione dei pazienti con BPCO. Ho sempre saputo che circa il 40% del lavoro respiratorio dei pazienti con BPCO è sostenuto dalla Peep i e che essa tende sempre ad iperinsufflare il polmone del paziente ostruito e che tale condizione porta il diaframma ad appiattirsi e a creare meno forza (La Place).<br>Il concetto che invece può favorire l’espirazione e che, entro certi limiti, è un meccanismo di compenso vale anche nel BPCO ? E con quale razionale ?<br>Grazie. <br>ElioElio Vironenoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-45833312337054688012014-08-19T13:36:26.000+02:002014-08-19T13:36:26.000+02:00Caro GiuseppeCome sempre complimenti per la chiare...Caro Giuseppe<br>Come sempre complimenti per la chiarezza, credo anche io che la peep i soprattutto serva a stabilizzare<br> l' iperiflazione dinamica e accumulare sufficiente energia elastica tale da consentire l'espirazione. È evidente che nel caso in cui il carico di lavoro muscolare dovesse aumentare il sistema reagirà con un aumento della frequenza ed una riduzione del volume corrente. Ma nel caso in cui la peep i dovesse aumentare per un eccesso di carico resistivo come ci dobbiamo comportare ?ivan curcionoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-45289545751496219462014-08-19T14:11:31.000+02:002014-08-19T14:11:31.000+02:00Ciao Elio, come sempre grazie per i comenti che so...Ciao Elio, come sempre grazie per i comenti che sono un utile e competente stimolo alla discussione su ventilab.<br>Ho volutamente enfatizzato il fatto che la PEEPi non sia un nemico di per sè ma semplicemnte un segno clinico che nella maggior parte dei casi è di scarso rilievo. La PEEPi si genera in tutti i pazienti, anche nel BPCO, come meccanismo necessario per ripristinare l'espirazione completa del volume corrente.<br>Ovviamente questo non vuol dire che non possa diventare un problema. Nello specifico del paziente con BPCO, può certamente mettere in crisi pazienti con compenso labile. Certamente può appiattire gli emidiframmi, riducendone la capacità di generare pressione a parità di tensione sia per l'aumento del raggio di curvatura (legge di Laplace) sia per la riduzione del precatico diaframmatico (relazione di Starling). Si riduce inoltre il contributo alla ventilazione della zona di apposizione diaframmatica e, non ultimo, si può anche ridurre la perfusione del diaframma. Tutto questo in aggiunta all'aumento del lavoro respiratorio legato al carico soglia.<br>Tutte cose assolutamente vere. Ma 2-3 cmH2O di PEEPi possono produrre tutti questi sconquassi? Se 2-3 cmH2O di PEEPi rappresentassero il 50% del lavoro respiratorio, significherebbe che il paziente avrebbe un carico respiratorio complessivo di 5-6 cmH2O: un paziente chiaramente svezzabile in assenza di gravi riduzioni della forza muscolare.<br>E' evidente che pazienti con autoPEEP maggiori possano diventare dipendenti dalla ventilazione meccanica. E per questi, vedremo nel prossimo post che cosa dovrebbe essere prioritario fare...Giuseppe Natalininoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-50516961410477520392014-08-19T14:23:06.000+02:002014-08-19T14:23:06.000+02:00Grazie Ivan del commento, che mi offre lo spunto p...Grazie Ivan del commento, che mi offre lo spunto per una approfondimento.<br>Dobbiamo vedere la PEEPi come la pressione sviluppata dall'iperinflazione dinamica. L'iperinflazione dinamica è un volume, cioè l'aumento del volume dei polmoni a fine espirazione rispetto al volume di equilibrio elastico (quest'ultimo si associa alla pressione di fine espirazione di 0, cioè all'assenza di PEEPi). A parità di iperinflazione dinamica (cioè di aumento di volume polmonare), la PEEPi può assumere valori diversi in funzione dell'elastanza dell'apparato respiratorio: come tutte le pressioni statiche dell'apparato respiratorio (come ad esempio la pressione elastica), anche la PEEPi è calcolabile come il prodotto tra elastanza e volume. Ad esempio nei pazienti con bassa elastanza (come nell'enfisema polmonare) la PEEPi sarà più bassa rispetto ai pazienti con elevata elastanza (come nella ARDS) a parità di aumento del volume di fine espirazione.<br>Nel caso la PEEPi sia legata ad un aumento del carico resistivo...ne parliamo nel prossimo post.<br>Un abbraccio ed un saluto alla cara Napoli.Giuseppe Natalininoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-17141931806183578792014-08-30T10:40:45.000+02:002014-08-30T10:40:45.000+02:00Caro Bepperiesci sempre a sollevare interessanti d...Caro Beppe<br>riesci sempre a sollevare interessanti discussioni sugli argomenti che tratti . Cerchero' di a dare anche io un contributo alla analisi dell'argomento.<br>Credo che bisogna distinguere tra ptz passivi ( sedati e curarizzati) e ptz in respiro assistito .<br>Provo a proporre un'altra prospettiva da cui vedere il problema nel ptz passivo : la PEEPi , può essere semplicemente la conseguenza di una regolazione errata o esasperata del ventilatore (in un polmone per altro sostanzialmente sano) oppure puo’ essere il segnale della presenza di una malattia polmonare ( danno del tessuto con perdita di elasticita’) che potrebbe risentire di regolazioni che favoriscono l'iperinflazione con peggioramento del danno stesso . <br>L’elemento critico della incompleta espirazione del volume corrente è rappresentato dal tempo espiratorio (che è imposto come il Vt dall’operatore ) . La velocita’ con cui il mio sistema respiratorio espelle il volume corrente dipende dalla sua costante di tempo che semplificando è sostanzialmente il prodotto della compliance polmonare x resistenza delle vie aeree .<br>Se i mio sistema respiratorio non riesce a espellere nel tempo che ho imposto il VT impostato mi devo spostare a volumi polmonari che mi permettano di ridurre la costante di tempo ( cioe’ ridurre la compliance e/o le resistenze ) . Di fatto è quello che il polmone da solo fa ogni volta che non riesce a espellere completamente il VT : ne trattiene una parte e si distende fino al punto in cui le sue caratteristiche meccaniche gli permetteranno di esprimere la costante di tempo richiesta per espellere quel VT nel Te imposto.<br>In che’ proporzione le due componenti ( compliance e resistenze) saranno modificate dall’iperinflazione variera’ da situazione a situazione , da polmone a polmone , ma credo che se l’iperinflazione mi sta spostando sulla parte rettilinea della curva di compliance polmonare l’aumento della velocita’ di svuotamento (I.E. la riduzione della costante di tempo ) sara’ ottenuto tutta a spese della riduzione di resistenze polmonari legate all’aumento dei volumi polmonari .La componente elastica polmonare contribuira’ ad accellerare l’espulsione del VT solo quando mi spostera’ in una parte della curva di compliance polmonare con valori piu’ bassi ( naturalmente a parita’ di VT e Te) . <br>Che cosa ne pensi ?<br> A parte queste considerazioni di carattere fisiologico come hai detto giustamente tu la PEEPi è il segnale di una risposta compensatoria del nostro sistema respiratorio , ma non ritieni che sia importante distinguere le due situazioni ?. E’ possibile che la presenza di elevati volumi di intrappolamento accoppiati a basse PEEPi possano essere il marker di un deficit elastico patologico e che in questi casi si debba porre particolare attenzione alle regolazioni del ventilatore per favorire lo svuotamento del polmone ( compatibilmente con i target clinici). Che ne pensi ?<br>Tutto un altro paio di maniche è il ptz in respiro assitito . .. ma forse è meglio parlarne un'altra volta. Mi dispiace di essermi dilungato oltre misura ma l’argomento e particolarmente appassionante e tu riesci sempre a stimolare interessanti discussioni . Colgo l’occasione per ringraziarti per il tuo lavoro ( e anche quello di Daniele e Antonio), una basilare fonte di aggiornamento sulla ventilazione .<br>Un caro saluto.<br>Marcomarco testanoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-67912255339074813902014-08-31T13:22:10.000+02:002014-08-31T13:22:10.000+02:00Ciao Marco, grazie del commento. Cerco di risponde...Ciao Marco, grazie del commento. Cerco di rispondere per punti:<br>1) La PEEPi aumenta il flusso espiratorio anche in assenza di variazioni di elastanza e resistenza (e quindi di costante di tempo). La forza che spinge il flusso espiratorio è la differenza di pressione che c'è nel polmone (=la pressione di plateau) e la pressione atmosferica (=la PEEP). Quando si genera PEEPi aumenta (a parità di volume corrente) la pressione di plateau, mentre rimane costante ovviamente la PEEP. Siccome il flusso è dP/R, l'aumento del dP produce un aumento di flusso. Le eventuali variazioni elastanza e resistenza possono aggiungersi a questo meccanisma per aumentare ulteriormente il flusso espiratorio, ma non sono necessarie per questo scopo.<br>2) nel paziente attivo, il flusso espiratorio può essere aumentato con l'espirazione attiva, cioè con l'utilizzo dei muscoli espiratori. Ma questo, alla fine, agisce come la PEEPi: l'espirazione attiva aumenta la pressione all'interno dei polmoni senza, ovviamente, modificare la PEEP esterna. Quindi aumenta il dP e quindi il flusso espiratorio (se non c'è flow limitation!). La differenza tra l'aumento di flusso espiratorio con la PEEPi o con l'espirazione attiva è che nel primo caso (PEEPi) il meccanismo è passivo (non costa nulla in termini di lavoro) e l'energia è fornita esclusivamente dall'iperinflazione; nel secondo caso (espirazione attiva) il meccanismo è attivo (quindi aumenta il lavoro del paziente) e consente di limitare (o addirittura evitare) l'iperinflazione.<br>3)certamente lo stesso livello di iperinflazione (= aumento di volume polmonare a fine espirazione) determina diversi valori di PEEPi in relazione all'elastanza(=rigidità) dell'apparato respiratorio. Il volume di iperinflazione può infatti essere stimato come PEEPi/elastanza, e viceversa la PEEPi= E x volume di iperinflazione.Giuseppe Natalininoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-27931362795262990142014-08-31T13:29:34.000+02:002014-08-31T13:29:34.000+02:00Grazie e mille. L'apprezzamento di persone com...Grazie e mille. L'apprezzamento di persone come te, Cinzia, è segno della voglia e della passione che caratterizza molti medici (infermieri, fisoterapisti,...), quella parte che è abituata a tenere "in piedi la baracca".<br>Solo grazie all'umiltà ed allo studio si riesce a migliorare ogni giorno, e certamente tu sei un esempio di questo.<br>Ciao e grazie.Giuseppe Natalininoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-2917596641033471153.post-64093568949878106412014-08-30T20:39:21.000+02:002014-08-30T20:39:21.000+02:00Volevo inserirmi soltanto per fare i miei piu vivi...Volevo inserirmi soltanto per fare i miei piu vivi ringraziamenti per poter fruire di un forum cosi utile e ben fatto, ben spiegato nei dettagli..utilissimo a chi come me pur se specialista da alcuni anni sa di avere grosse lacune soprattutto a causa di una non adeguata preparazione universitaria(mi duole dirlo ma è cosi).Quando incontro siti cosi utili e ben fatti mi assale una vera fame di conoscenza..e mi sono scaricata una grossa fetta di argomenti trattati lo ammetto, e li leggo con interesse e grande soddisfazione nel vedere colmate con tanta chiarezza tante mie lacune.Grazie e buon lavoroaltomani cinzianoreply@blogger.com